李坤寅治療子宮腺肌病經驗擷粹*

王 帥，凌 靜，曾玉燕，李坤寅

(廣州中醫藥大學，廣州 510405)

李坤寅治療子宮腺肌病經驗擷粹*

王 帥，凌 靜，曾玉燕，李坤寅△

(廣州中醫藥大學，廣州 510405)

李坤寅教授認為子宮腺肌病的發病與“正氣不足，瘀血內阻”有關，治療時應辨其虛實，化瘀治本，分五臟靈活化瘀;病證結合，謹守病機，標本兼治;衷中參西，辨證論治，審其凝滯作痛之故，或因虛、因實、因寒、因熱，化裁古方，分而治之;用經方結合二期療法(經前期行氣活血止痛、減少經量，經后期補益腎精、養血調經;化瘀止痛貫穿始終，身心同治，有效緩解患者臨床癥狀，提高生存質量，增加受孕率，并結合驗案，彰顯療效。

子宮腺肌病;名醫經驗;中醫藥療法;李坤寅

子宮腺肌病(adenomyosis)是指子宮內膜腺體和間質存在于子宮肌層中，且伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生［1］。臨床上主要表現為繼發性進行性加重的痛經、經量增多、子宮增大、不孕等。近年來，其發病率呈上升及年輕化趨勢，嚴重影響患者的工作和生活質量［2］。導師李坤寅教授系廣州中醫藥大學博士生導師，師從全國第三批名老中醫歐陽惠卿教授，從事中醫婦科醫、教、研工作近30年，精于醫理，勤于臨床，學驗俱豐，今將其治療子宮腺肌病經驗整理如下。

1 辨明虛實，化瘀治本，分臟調治

本病病因病機復雜，李坤寅認為“正氣不足，瘀血內阻”是產生本病的關鍵，治療時要辨明虛實，分五臟化瘀治本。

1.1 調補脾腎以化瘀

《內經》云:“邪之所湊，其氣必虛”，指出病邪入侵是由于正氣虧虛。李坤寅指出，正氣虛有先天稟賦不足和后天調養不當之分。腎為先天之本，藏精主生殖，沖任之本亦在腎。經行產后外感風冷寒邪，房勞多產或情志過激、七情內傷等，傷及腎中精氣導致沖任失司，或血行無力，氣血滯而成瘀阻，或血行脈外，離經之血逆亂體內而無出路，日久成癥。脾為后天之本，水谷精微化生之源。《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”脾胃化水谷養血脈，且婦人以血為本，經、胎、產、乳均以血為用。若脾胃虛弱、失于調理則化生無源，血脈無以充盈，血行遲緩，易于凝結成癥。正如《景岳全書·積聚》曰:“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病。”李坤寅認為，若中焦虛弱，藥物水谷皆不能充分運化吸收，故臨證必問飲食，遣方不忘健脾，臨證祛瘀亦重視補腎健脾，對于久病體弱者，則加強補益脾腎之力，以培其損，酌用攻邪消癥之品。臨床配伍常用菟絲子、淫羊藿、覆盆子、桑寄生、續斷、熟地黃等補腎，茯苓、白術、山藥、陳皮等健脾。

1.2 養肝寧心以化瘀

子宮腺肌病瘀血內阻與先后天之本關系密切，而心肝兩臟在其發病中亦有重要作用。“痛脈多弦，弦脈屬肝”，經行腹痛多為患者就診主訴，肝體陰而用陽，喜條達惡抑郁，肝血虛則血脈無以充盈，因虛而瘀;肝氣滯則血行無動力而瘀。李教授臨證時，或以白芍、當歸、甘草柔肝養血，或以木香、香附、柴胡、青皮疏肝理氣。“胞脈者屬心而于胞中”“諸痛瘡瘍，皆屬于心”，子宮腺肌病患者出現周期性腹痛、肛門墜脹，并進行性加重，患者常情緒低落，焦慮不解，氣機不舒，礙血暢行，因此李坤寅臨證每每詢問情緒和睡眠，遣方時配伍柏子仁、合歡皮等寧心安神之品。

2 謹守病機，各司其屬，病證結合

子宮腺肌病病機以血瘀為主，癥狀以疼痛為重，但臨床多是“痛經”“月經量多”“癥瘕”“不孕”“月經不調”等表現的組合。因此，李坤寅提出臨證應“辨人治病，病證結合”，在共同血瘀病機基礎上，所“病”不同，所“需”不同，治療亦不同。對于年輕合并不孕者，應調經助孕為先，腎主生殖，與正常行經密切相關，用藥應重在調補脾腎、平衡陰陽、促排卵，且妊娠對本病亦是治療。對有生育要求者，李坤寅均囑其測量基礎體溫、監測排卵，并輔以中藥調經促排;對于痛經明顯的年輕患者，病機中易兼肝郁氣滯，治當止痛化癥、疏肝理氣;而年老接近絕經者，病程日久，多兼見腎虛，治當以補腎活血、止痛化瘀;對新病體壯，血瘀癥結明顯者，則重用活血祛瘀、散結消癥之品;對于體弱不耐攻伐者，則加強補益之力，酌用攻邪消散之品，防止過度攻伐致氣愈虛而血愈滯。李坤寅診治皆根據患者的年齡、癥狀、病程久暫、有無生育要求、體質、舌脈等選方用藥，力求方證相應，遣方用藥精妙，每收桴鼓之效。

3 衷中參西，師古不泥，辨證論治

李坤寅認為本病因正氣不足，瘀血內阻而日久成癥。《中藏經·卷二》云:“積聚癥瘕……皆五臟六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉。”概括其發病機理為“真氣失”(機體免疫防御機能低下)，“邪氣并”(瘀血、濕濁、痰飲等不正之氣聚結)。與現代醫學認為本病病因為免疫功能紊亂和NK細胞活性不足，清除異位內膜細胞的能力下降，導致不能對其進行免疫吞噬，而造成異位內膜過度增生［3-5］的學說有一定的相似之處。正氣不足常表現為機體免疫功能紊亂，因此李坤寅臨證多顧護正氣、扶正培本，調動機體的防御機制，改善整體的免疫功能，遣方多選用白術、黃芪、何首烏、茯苓等提高機體的免疫力。

李坤寅臨證經期和非經期止痛善用芍藥甘草湯組方，該方出自《傷寒論》，原治誤汗后“腳攣急”。在中醫學中芍藥、甘草均有緩急止痛的功效，兩者相伍，可發揮協同作用;《神農本草經》云:芍藥能“除血痹，破堅積”，《名醫別錄》云:其“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，甘草能“通經脈，利血氣”，兩者配伍，又可去瘀生新，通利血脈。《醫學心悟》中亦提出“芍藥甘草湯治腹痛如神”。原方中芍藥、甘草用量均為6 g。研究表明，臨床上使用芍藥甘草湯時，一般用量要多于《傷寒論》所記載，方能奏效;且芍藥用量多于甘草，使全方作用更強［6］。李坤寅臨證取其配伍止痛，用量皆是白芍(15 g)2.5倍于甘草(6 g)，同時又隨證施藥。若腹痛明顯，則加五靈脂、延胡索、沒藥活血行氣止痛;若寒凝重者加附子、桂枝、吳茱萸、細辛溫經化瘀止痛;若屬氣滯脹痛者加木香、烏藥、柴胡;若屬氣虛者加黃芪、黨參、五爪龍等補氣化瘀止痛;若屬血瘀者則加失笑散、三七、益母草、雞內金。若熱結血瘀則加大黃、夏枯草、丹參、蒲公英以涼血活血。

4 分期調周，身心共治，生活調攝

隨沖任胞宮氣血消長，子宮腺肌病患者周期性地出現痛、疲、墜、脹等臨床癥狀。李坤寅認為應隨胞宮沖任藏瀉，分周期調理氣血，以行經為動態周期，分階段施治。經前期治宜行氣止痛，并加強使用止痛和通導類藥物，若經量較多則加入止血之品，如三七、蒲黃等;若經量較少夾血塊者則加入活血通經之品，如當歸、桃仁、益母草、雞血藤等，于月經來潮前服用5～7 d;經后期血海空虛，應以補益腎精、養血調經為主，藥用桑寄生、續斷、茯苓、白術、何首烏、柏子仁、熟地黃、三七、白芍、甘草、覆盆子等。“情懷不得解，草木無能矣”，李坤寅認為醫學心理學的融入對婦科疾病的治療有很好的指導作用，故臨證時亦注重身心共治，形神共調。診脈問病，溫和親切，細致入微，想病人之所想，急病人之所需，解其心結，重視心理疏導，讓患者訴其苦惱及病痛，李坤寅則從中查出癥結所在，疏其顧慮，對癥下藥，達到“藥半效倍”的效果。

大量研究表明，子宮腺肌病是雌激素依賴性疾病。而現代家禽、家畜多數添加性激素飼養以提高養殖經濟效益，廣東人愛食老火湯，湯中肉類長時間煲煮，其內的雌激素大量析出，長期食用會造成體內雌激素積累，于病不利。因此李坤寅臨證均告知患者避免過度進補富含激素類食物，少食肥甘厚味及辛辣刺激之品。并囑其注意經期調護，節制房事，月經干凈3 d后同房，避免敗血不出、積精相射而變生他證。

5 典型病案

陳某，女，36歲，已婚，于2012年4月28日因“進行性加重經行小腹痛2年，伴經量增多”初診。既往月經規律，經期5 d，周期33～37 d，經量多，經期第2天10片衛生巾能濕透，色暗紅轉紅夾血塊，痛經明顯，需服止痛藥，經期不能正常工作。末次月經4月17日，5 d凈。孕4產1(順產1次，人流3 次)。平素有腰酸，大便不成形，1次/1～2 d，納可，眠欠佳，多夢易醒，夜尿1次，舌暗邊有瘀點，苔薄白，脈弦細。B超檢查示子宮增大(10 cm×7.7 cm ×9.1 cm)，考慮子宮腺肌病，雙側附近區未見明顯異常。婦檢外陰已婚已產式，宮頸尚光滑，子宮增大如孕10周，質硬，活動可，余無見異常。診斷癥瘕，證屬氣滯血瘀。治療時分期調治，經后期補益脾腎、益氣養心。處方:菟絲子、熟地、白芍、白術、續斷、淫羊藿、柏子仁、桑葉各15 g，茯苓、覆盆子、山藥各20 g，甘草6 g。5月12日二診:患者腰酸改善，夜眠改善，經前以活血化瘀、理氣止痛為治則。處方:五靈脂、三七、木香、醋沒藥、當歸各10 g，浙貝母、白芍、醋延胡索、烏藥各15 g，甘草6 g，酌加黃芪20 g益氣，于經前7 d服用，并囑其生活調攝，避免進食辛辣刺激之品。經后三診時經行小腹痛明顯緩解，不影響正常工作;后隨癥加減，堅持服藥3個月經周期，痛經明顯減輕，不需服止痛藥且能正常工作，經量亦減少，大便已成形，夜眠改善。

按:患者以“經行小腹痛伴經量增多”為主訴就診，分需辨治。初診恰逢經后，經后期血海空虛，治當以補益腎精、養血調經為主，同時兼有多夢易醒，夜尿、腰酸，大便不成形，素有眠差，兼見脾腎虛之證，治以補腎健脾、益氣養心以固其本，使經有所源，遂給予菟絲子、熟地、續斷、淫羊藿、覆盆子補腎，白芍、甘草配以緩急止痛;白術、茯苓、山藥健脾，柏子仁養心安神。二診囑其經前7 d就診，提前給予藥物干預，并加強使用止痛和通導類藥物，遂給予五靈脂、沒藥、延胡索、烏藥、木香先行理氣止痛，浙貝母散結消癥，仍配以白芍、甘草緩急止痛，該患者經量較多，則少佐以止血之品三七，《本草綱目》記載三七可“止血、散血、定痛”，考慮患者痛證日久，伴月經量多，耗氣傷血，并輔以黃芪益氣，當歸為“血中之氣藥，血中之圣藥”，配之以達活血補血之功。連續鞏固治療3個月經周期，遠期療效明顯。

6 小結

李坤寅教授在臨證中靈活創新，善于拓寬辨證思路，化瘀治本，分五臟調治，診病首論臟腑陰陽，遵循“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的宗旨，輔以調理氣血、補腎、扶脾、養心、疏肝之法;謹守病機，病證結合，病不同則治不同;衷中參西，西醫辨病，中醫辨證，結合現代醫療技術并運用中醫特色的治療方法;辨期循時用藥，佐以心理疏導，為子宮腺肌病的辨治提出了新的觀點，臨床實踐亦取得了良好的療效。目前子宮腺肌病發病有年輕化趨勢，中醫藥治療子宮腺肌病有廣闊的前景。我們課題組將進一步開展臨床研究，探討中醫藥治療子宮腺肌病的作用機理，為臨床應用推廣提供新的科學依據，并對推動中醫藥現代化具有積極意義。

［1］ 豐有吉，沈鏗．婦產科學［M］．北京:人民衛生出版社，2010: 377．

［2］ Novellas S，Chassang M，Delotte J，et al．MRI characteristics of the uterine junctional zone:from normal to the diagnosis of adenomyosis［J］．AJR Am J Roentgenol，2011，196(5):1206-1213．

［3］ Zhang C，Maeda N，Izumiya C，et al．Killer immunoglobulin-like receptor and human leukocyte antigen expression as immunodiagnostic parameters for pelvic endometriosis［J］．Am J Reprod Immunol，2006，55(2):106-114．

［4］ Eidukaite A，Siaurys A，Tamosiunas V．Aberrant expression of CD95 and CD69 molecules among CD56 cells in women with endometriosi［J］．Am J Reprod Immunol，2006，55(4):276-281．

［5］ 王紅新，葉青．活血消癥化瘀止痛法分期治療子宮腺肌病臨床觀察［J］．山東中醫雜志，2007，26(11):747．

［6］ 鐘志勇，龔奧娣，韓堅．用多指標正交設計合并線性回歸法探討芍藥甘草湯的最佳配比［J］．中藥藥理與臨床，2005，21 (6):9-10．

R711．71

A

1006-3250(2015)03-0358-02

2014-11-20

國家自然科學基金資助項目(81173296)-加味芍藥甘草湯對子宮腺肌病細胞ER與MAPK信號通路干預機制研究;國家自然科學基金資助項目(81202716)-基于ER介導BKca與TRPV-1離子通道探討芍藥甘草湯對子宮腺肌病痛經的干預機制;廣東省中管局項目(20122152)-基于BKca與TRPV-1離子通道探討芍藥甘草湯對子宮腺肌病痛經的干預機制

△指導老師

王 帥(1988-)，女，河南駐馬店人，在讀博士，從事婦科腫瘤及月經病的臨床與研究。