臍帶帆狀附著并前置血管破裂6例臨床分析

姜 凌 劉榮慧 嚴 倩

（煙臺市煙臺山醫院產科，山東 煙臺 264001）

臍帶帆狀附著并前置血管破裂6例臨床分析

姜 凌 劉榮慧 嚴 倩

（煙臺市煙臺山醫院產科，山東 煙臺 264001）

目的 總結臍帶帆狀附著并前置血管破裂的臨床經過，為臨床提供診治經驗。方法 回顧性分析6例臍帶帆狀附著并前置血管破裂的臨床資料。結果 6例中1例經陰分娩，陰道流血量約120 mL，新生兒娩出后經搶救治療后存活良好；4例為產程中出現胎兒宮內窘迫及時行剖宮產術終止妊娠，術前陰道流血量＜50 mL，新生兒均存活良好；1例為破膜時陰道流血約150 mL，胎心急劇下降，剖宮產術前聽診胎心消失而經陰分娩一死嬰。結論 臍帶帆狀附著并前置血管破裂重在早期診斷和及時處理。一旦確診，若胎兒存活應及早終止妊娠。

前置血管；臍帶帆狀附著；臨床分析

臍帶帆狀附著是指臍帶帆狀附著在胎盤上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤。臍帶帆狀附著時，若胎膜上血管跨過宮頸內口位于胎先露前方時，則成為前置血管。前置血管破裂以產前出血為主要癥狀，早期發現及診斷較為困難，可在短時間內導致圍生兒窒息死亡，是引起圍生兒死亡的重要原因之一［1］。本文通過對6例臍帶帆狀附著并前置血管破裂病例進行回顧性分析，總結診治經驗，為早期診斷和及時處理臍帶帆狀附著并前置血管破裂提供臨床指導。

1　資料與方法

1.1研究對象：2010年1月至2014年1月煙臺市煙臺山醫院產科分娩總數12679人次，發生前置血管破裂6例，發生率4.7/10000；其中初產婦5例，經產婦1例，孕周35～41周，5例為單胎妊娠，1例為雙胎妊娠。其中1例破膜前即發生陰道流血，2例破膜同時出現陰道流血，3例破膜后發生陰道流血。產婦健康狀況良好。

1.2終止妊娠方式及妊娠結局：圍生兒預后與陰道流血量和處理是否及時有密切關系，6例均有顯性出血。雙胎妊娠患者破膜前即發生陰道流血，陰道出血量＜50 mL，因胎心監護提示胎兒宮內窘迫急診行剖宮產術，術后新生兒存活良好。5例單胎患者中1例為胎頭娩出時出血，出血量約120 mL，新生兒娩出后經搶救治療后存活良好；3例為產程中出現胎兒宮內窘迫及時行剖宮產術終止妊娠，術前陰道流血量＜50 mL，新生兒存活良好；1例為破膜時出現約150 mL陰道流血，胎心急劇下降，剖宮產術前聽診胎心消失而經陰分娩一死嬰。

1.3胎盤及臍帶情況：產后或術后檢查胎盤均為帆狀胎盤，均可見臍帶血管分支爬行延伸在胎盤上，直接通向臍帶根部的大血管斷裂2例，大血管的分支血管斷裂4例，斷端血管直徑約0.15～0.3 cm。

2　討 論

臍帶通常附著于胎盤胎兒面的中心或其鄰近部位。與正常臍血管不同，臍帶帆狀附著血管周圍無華通膠的保護，胎膜內臍帶血管在遠離胎盤邊緣分離而僅被一羊膜皺襞圍繞，當不受華通膠保護及胎盤組織支持的臍血管橫越子宮下段，或穿過宮頸內口時即形成前置血管［2］。前置血管其機制尚不清楚，目前大多數學者認為是：胚胎發育過程中，體蒂作為臍帶始基從與血供豐富蛻膜接觸的絨毛伸向胎兒。

2.1臍帶帆狀附著并前置血管對圍生兒的影響：首先，前置血管長期受壓可以引起胎兒生長受限，容易引起胎兒窘迫，本組中有1例即因胎心監護出現正弦波形行剖宮產術。其次，臍帶血來源于胎兒，胎兒的血容量僅為其體質量的10%，因此胎兒對失血耐受性極差，臍帶帆狀附著并前置血管一旦發生破裂，少量出血即可出現胎心變化，引起胎兒急性缺血缺氧、失血性休克，若搶救不及時，新生兒病死率極高，因此早期發現與及時處理是減少圍生兒死亡的關鍵。

2.2臍帶帆狀附著并前置血管破裂的診斷：臍帶帆狀附著并前置血管破裂的主要診斷依據［3］：①癥狀：孕期可有胎兒生長受限的病史，破膜前后陰道流血伴急劇的胎心率改變，胎心監護往往有臍帶受壓的表現：正弦波、變異減速等；②體征：破膜前行陰道檢查，于胎膜處看到臍血管，或陰道內診觸及管徑細小、位置固定、搏動與胎心頻率一致的條索狀物，但合并前置胎盤時不宜行陰道內診；③超聲檢查：超聲是目前最常用且最簡便的產前診斷血管前置的方法，彩色多普勒檢測有1條血管跨過宮頸內口及頻譜多普勒檢測橫過宮頸的血管的血流頻譜為典型的臍動脈血流頻譜為超聲診斷前置血管的金標準［4］；孕晚期腹部超聲對于前置血管診斷率低，因此對疑診病歷宜盡可能行陰道超聲檢查以提高診斷率；④實驗室檢查：陰道血涂片見到較多的胎兒有核紅細胞并有胎兒血紅蛋白或堿性變性試驗陽性即可診斷為前置血管破裂出血；⑤羊膜鏡檢查：可直接觀察到胎膜上走行的血管。

2.3臍帶帆狀附著并前置血管破裂的鑒別診斷：臍帶帆狀附著并前置血管破裂在臨床上并不多見，癥狀無特異性，需與見紅、胎盤早剝、前置胎盤相鑒別。①見紅多為臨產前少量陰道流血，不伴胎心改變；②胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，因此失血主要來源于母體，輕型胎盤早剝胎心率多正常，重型胎盤早剝胎心可迅速消失，B型超聲檢查可見胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區，且胎盤早剝患者一般伴腹痛，重型胎盤早剝患者可出現休克癥狀。③前置胎盤特點為妊娠晚期無痛性陰道流血，陰道出血量不多時不伴胎心改變，且B型超聲檢查診斷前置胎盤準確率在95%以上。

2.4前置血管的處理：加拿大婦產科協會指出［5］：產前超聲診斷為前置血管孕婦，孕37～38周臨產前行選擇性剖宮產；如有早產風險，需在28～32周給予糖皮質激素促進胎兒肺發育成熟；當其出現陰道流血或胎膜早破時，應及早到綜合實力較強的醫院分娩。前置血管破裂一經確診，如胎兒存活應及時終止妊娠，應在做好新生兒搶救及輸血準備的同時，采取適宜的分娩方式，如宮口開全且短時間內可經陰分娩者可選擇陰道順產，否則緊急實施剖宮產為宜，術前需再次聽胎心排除胎死宮內的可能，以減少不必要的剖宮產。國內有學者研究表明：胎兒娩出后將臍帶血盡量擠向胎兒側后斷臍，斷臍后抽取胎盤血20～30 mL經臍靜脈回輸給新生兒盡快補充血容量，這也是增加新生兒有效循環血量最直接的辦法［6］。

綜上所述，帆狀胎盤并前置血管破裂重在早期診斷及及時處理。臨床醫師在孕中期需對有高危因素的孕婦及時超聲檢查胎盤血流、血管走行及胎盤附著情況，必要時行陰道超聲檢查。產前或產時出現異常陰道出血及胎心率改變需考慮本病的可能，并及時做陰道檢查，一旦確診，若胎兒存活及早終止妊娠。

［1］Aissi G，Sananes N，Veujoz M，et al.Vasa previa： Of the diagnosis to neonatal prognosis［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2013，42（6）：591-595.

［2］Oppenheimer L.Diagnosis and management of placenta previa［J］.J Obstet Gynaecol Can，2007，29（3）：261-273.

［3］Kanda E，Matsuda Y，Kamitomo M，et al.Prenatal diagnosis and management of vasa previa： a 6-year review［J］.J Obstet Gynaecol Res，2011，37（10）：1391-1396.

［4］廖林，趙婧，楊家翔.超聲檢查在胎兒臍帶血管前置中的臨床應用［J］.中國超聲醫學雜志，2011，27（7）：665-667.

［5］Gagnon R，Morin L，Bly S，et al.Guidelines for the management of vasa previa［J］.J Obstet Gynaecol Can，2009，31（8）：748-760.

［6］解秀珍.臍帶帆狀附著前置血管7例［J］.中國生育健康雜志，2008，19（5）：300-301.

Clinical Analysis on 6 Cases of Ruptured Vasa Previa in Velamentous Cord Insertion Placenta

JIANG Ling， LIU Rong-hui， YAN Qian
（Department of Obstetrics， Yantaishan Hospital， Yantai 264001， China）

Objective To concluse the clinical characteristics of ruptured vasa previa in velamentous cord insertion placenta and provide clinical experience of diagnosis and treatment. Methods Analized 6 patients of ruptured vasa previa in velamentous cord insertion placenta. Results The amount of vaginal bleeding of vaginal delivery case was about 120 mL， newborn survived well； 4 cases were terminated pregnancy by cesarean section for fetal distress， the amount of vaginal bleeding amount was less than 50 mL， all newborns survived well； 1 case occurred vaginal bleeding when membrane ruptured， the amount of vaginal bleeding amount was about 150 mL， fate heart rate fell sharply， heart disappeared before cesarean section， and a dead baby was birthed by vaginal delivery. Conclusion Ruptured vasa previa in velamentoeus cord insertion placenta was focused on early diagnosis and timely treatment.Once diagnosed，early termination of pregnancy was needed if the fetus survived.

Vasa previa； Velamentous cord insertion placenta； Clinical Analysis

R714.5

B

1671-8194（2015）28-0101-02