耳鳴耳聾辨治思路探討?

王金秀，李浩

(中國中醫科學院西苑醫院，北京100091)

耳鳴耳聾辨治思路探討?

王金秀，李浩

(中國中醫科學院西苑醫院，北京100091)

耳鳴耳聾是臨床上常見的癥狀，可伴發多種疾病亦可單獨出現，發病率很高，其致病及影響因素復雜多變，屬于疑難雜病，治療需全面、多方位考慮。中醫認為耳與周身氣血、臟腑及經絡之間的關系密切，故治療當從整體出發，遵循辨證論治的基本原則，并從辨虛實、辨病因、辨六經及辨兼證等方面考慮。

耳鳴耳聾;辨證論治;思路

耳鳴是指在沒有任何外界刺激條件下所引起的聲音感覺，多伴有聽力受限，其發作可為持續性或間斷性，分為主觀性耳鳴和他覺性耳鳴2種，臨床上以主觀性耳鳴多見。耳聾是指不同程度的聽力減退，多從耳鳴開始，癥狀逐漸加重甚則兩耳不聞。耳鳴耳聾可單獨存在亦有合并出現者，因其所屬臟腑、經絡及病因病機大致相同，故合而論述。本文綜合歷代醫家對耳鳴耳聾的認識加以總結提煉，認為耳與周身氣血、臟腑及經絡關系緊密，其辨治思路雖千變萬化，但確具有一定的規律性。

1 耳鳴耳聾的認識

耳鳴一詞最早見于《靈樞·口問》:“人之耳中鳴者，何氣使然?岐伯曰:耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”《雜病源流犀燭·卷二十三》［1］曰:“耳鳴者，聾之漸也。惟氣閉耳聾，則不鳴，其余諸般耳聾，未有不先鳴者。”現代醫學認為，耳鳴耳聾病理機制復雜，目前尚不明確，其常見病因主要有藥物、噪聲、失眠、過度勞累、精神緊張、年齡因素等，噪聲、心理因素、體位變化、飛行、月經與妊娠及其他病理因素等亦可誘發并加重耳鳴耳聾;臨床依據患者耳鳴的響度、音調、時程及位置等可將耳鳴分為不同種類，對指導治療具有一定意義。

2 耳與氣血的關系

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽。”氣機包括氣的升降出入，氣機失調中的氣滯、氣逆、氣陷、氣閉、氣脫等均可導致耳鳴耳聾。《醫學入門》說“一身之氣貫于耳，故能聽聲。”《諸病源候論·卷二十九》［2］云:“血氣不足，宗脈則虛，風邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴。”可見，氣之于耳關系密切，上氣不足則耳為之苦鳴。

3 耳與臟腑的關系

3.1 耳與肝的關系

肝主疏泄，調暢情志，與耳關系密切。耳鳴耳聾患者多伴有心煩、失眠、急躁等情志不安表現，情志失調致臟腑受累，氣機不暢，清竅失和，又可引發耳鳴耳聾，兩者互為因果、相互影響。《素問·六元正紀大論》云:“木郁之發……食飲不下，甚則耳鳴眩轉。”長期情志不遂，肝氣郁結，氣機紊亂，氣血不能上達可見耳鳴;氣郁化火，肝膽實火上炎，或肝陽上亢，擾亂清竅亦可致耳鳴;此外，肝膽濕熱蘊結耳竅、肝血虛不榮耳竅亦是耳鳴耳聾的重要病機。故從肝論治耳鳴，注重調護肝臟每多收獲良效。

3.2 耳與腎的關系

中醫認為，腎開竅于耳，耳的聽覺功能依賴于腎的精氣充養，故耳疾多從腎論治。正如《靈樞·脈度》說:“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣。”此外，心寄竅于耳，心氣亦通于耳，心腎不交，則可導致耳鳴耳聾癥狀出現。

3.3 耳與脾胃的關系

脾主運化，后天之本，氣血生化之源，脾胃一虛，耳目九竅皆為之病。正如《醫貫》［3］中說“經曰清陽出上竅，胃氣者，清氣元氣春升之氣也，今人飲食勞倦，脾胃之氣一虛，不能上升而下流于腎肝，故陽氣者閉塞，地氣者冒明，邪害空竅，令人耳目不明。”

3.4 耳與膽的關系

膽為“中精之府”，耳與膽腑關系較為密切。《靈樞·經脈》云:“膽足少陽之脈……其支者從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。”膽氣條達，膽脈通暢，精氣輸通則耳司聽覺、主平衡功能正常。肝膽互為表里，足少陽膽經絡于耳，肝膽氣盛，膽氣相火上沖是引發耳鳴的重要原因之一。

4 耳與經絡的關系

耳與諸臟腑、周身氣血之間的聯系需通過經絡完成，了解耳與經絡之間的關系對判定耳與臟腑之間關系及臨床正確辨證施治均具有非常重要的作用，同時在針灸治療耳鳴耳聾過程中也發揮指導作用。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”《靈樞·經脈》:“三焦手少陽之脈……上項，系耳后直上，出耳上角……從耳后入耳中，出走耳前……是動則病耳聾……耳后肩臑肘臂外皆痛;膽足少陽之脈……上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前;小腸手太陽之脈……至目銳眥，卻入耳中……是動則病耳聾;手陽明之別……其別者，入耳合于宗脈……實則齲聾。”可見，耳之與經絡關系密切，針灸治療耳鳴多循經取穴，或耳竅局部取穴效果顯著。

5 辨治法則

歷代醫家對耳鳴耳聾的辨證處方不一，但皆遵循辨證論治的基本原則，認為耳鳴耳聾治療當從辨虛實、辨病因、辨六經及辨兼證等方面著手。

5.1 辨虛實

五臟不和則七竅不通，凡一經一絡有虛實之氣入于耳者，皆足以亂其聰明。《醫貫·卷五》［3］說:“耳鳴以手按之而不鳴或少減者虛也，手按之而愈鳴者實也。”

5.1.1 實證治療耳鳴耳聾不可盲目從“腎開竅于耳”入手，臨床上耳鳴實證亦多見。如外邪侵襲、邪困耳竅，氣滯絡阻、耳竅失用，痰火互結、蒙蔽清竅，肝膽郁熱、上犯空竅等，治療當以“祛邪通竅”為法則。風熱等邪氣上犯耳竅者祛風清熱，選用銀翹散加減;肝實證見氣機郁結者疏肝解郁、理氣通竅，方用逍遙散加味;氣郁化火、肝膽火炎者清瀉肝膽實火，多用龍膽瀉肝湯加味;痰火證宜化痰開竅，清除上蒙之痰火，多以二陳湯加味為基礎方，酌加滌痰通竅之品。

5.1.2 虛證《靈樞·海論》言:“髓海不足，則腦轉耳鳴。”耳鳴耳聾虛證當辨為陰精虧耗，髓海不足，耳竅失榮;或脾不升清，氣血乏源，耳竅失養;或肝血不足，脈絡失養，耳竅失和，治療應遵循“虛則補之”原則。腎陰不足者滋陰補腎、填精益髓，方用耳聾左慈丸［4］加減或地黃丸加味;腎陽虛衰、寒水不化、上犯耳竅者溫補腎陽，使寒水得化，方用金匱腎氣丸加減;脾虛氣弱者補氣運脾、升發清陽，用方參照益氣聰明湯(黃芪半兩、甘草半兩、芍藥一錢、黃柏一錢、人參半兩、升麻三錢、葛根三錢、蔓荊子一錢半)或補中益氣湯加減;肝血不足者養肝血、滋肝陰，多加用何首烏、雞血藤、桑椹子、熟地、白芍、黃精等補養肝血之品。

5.1.3 虛實夾雜證耳鳴耳聾可并發于多種疾病，臨床治療復雜困難，常多種證型兼夾出現，故需詳加辨別，明確標本虛實。如腎陰不足可致心肝之火上炎、上擾清竅，治療當以滋陰補腎為主，兼以清心肝上擾之火方可顯效;脾虛不運、氣虛血滯或痰濕阻滯、耳絡不通，治宜健運脾胃為主，配伍活血通絡、化痰通竅之品。有觀察表明［5］，應用補陽還五湯治療神經性耳鳴，總有效率達93.3%。

5.2 辨病因

耳鳴耳聾當辨明外感或內傷所致。起居不慎或氣候變化導致風寒(熱)邪乘機侵襲而引發，屬于外感耳鳴;內傷耳鳴較為多見，主要包括情志內傷、飲食不節、勞傷過度、年高體虛等，需詳詢病史查找病因。如耳鳴患者多伴有一系列情志障礙，又可加重耳鳴，二者互為因果且惡性循環，需配合情志療法，消除患者的憂慮和恐懼心理，穩定情緒，擺脫心理負擔。老年患者臟腑虛弱，不能支持耳的正常生理功能，故耳鳴耳聾難治，需考慮患者年齡、體質辨證選方。耳鳴有因怒而鳴者乃三焦氣逆，小柴胡湯加當歸、川芎、山梔子主之;治元陰虛損、高年逆上之氣，方用攝陰煎(活磁石一兩，地黃、首烏、龜板、鱉甲各五錢，山茱萸肉、白芍、山藥各二錢，五味子一錢五分，水煎2次，去滓，食前溫服)。

5.3 辨六經

經方治療雜病療效顯著。《傷寒論》第264條言:“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”本條指出風邪侵襲少陽之經，少陽主相火，又為風邪所犯，風火相煽，循經上擾，清竅不利，故耳聾，治療當和解樞機、清降膽火，方以柴胡劑為主。如《明醫雜著》言:“若怒便聾而或鳴者，屬肝膽經氣實，小柴胡加芎歸山梔;若午前甚者，陽氣實熱也，小柴胡加黃連山梔。”《傷寒論》第75條曰:“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。”因重發汗，汗后氣液大傷，心陽虛損甚則傷及腎氣，故兩耳無所聞，此耳聾之虛證，溫通心陽則耳聾可愈，選用桂枝甘草湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

5.4 辨兼證

耳鳴耳聾可單獨出現，亦可作為多種疾病的臨床癥狀之一存在，故臨床上需詳辨患者的兼夾證候，明確諸證候之間的因果關系，尋找病根，辨病選方。如臨床上耳鳴伴有發作性眩暈者，需考慮美尼爾綜合癥可能;耳鳴伴見烘熱汗出、心煩急躁、月經紊亂等癥狀時，當從更年期綜合征入手綜合調理，耳鳴可愈。對于單純性耳鳴，可考慮配合針灸或局部納藥等治療。如《備急千金要方·卷第六》［6］中記載，治耳鳴如流水聲，不治久成聾者，以生烏頭乘濕削如棗核大，納耳中，日以易之，不過三日，愈;并記載有治耳鳴水入方(通草、細辛、桂心各十八銖、菖蒲一兩、附子六銖、礬石六銖、當歸、甘草各十二銖、獨活一兩半，右九味末之，以白鵝脂半合，稍稍和如棗核，綿裹內耳中，日三旋旋和用)等。

6 小結

耳鳴耳聾病因病機復雜，臨床上不可專從“腎開竅于耳”論治，當詳辨患者病情虛實、所屬病位、致病主因及兼夾證候等，綜合患者整體資料辨證論治，全面考慮方可應手取效。

［1］沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.北京:人民衛生出版社，2006: 911.

［2］巢元方.諸病源候論［M］.北京:人民衛生出版社，1955:153-154.

［3］趙獻可.醫貫［M］.北京:人民衛生出版社，1964:61-62.

［4］中華人民共和國藥典［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2010:674.

［5］黃亦彤，顧玉潛，等.補陽還五湯治療神經性耳鳴療效觀察［J］.實用中醫藥雜志，2008，24(8):487.

［6］孫思邈.備急千金要方［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2011:146-147.

R764.45

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:1006-3250(2015)05-0624-03

2015-02-19

王金秀(1987-)，女，醫學碩士，從事老年心腦血管病的臨床與研究。

△通訊作者:李浩(1965-)，男，主任醫師，博士研究生導師，從事老年心腦血管病的臨床與研究，Tel:13311382093，E-mail:xyhplihao1965@126.com。