王和伯治療咯血經驗初探

朱冰，齊春紅，錢菁，王榮祖

(浙江省海寧市中醫院中醫內科，浙江海寧314400)

王和伯治療咯血經驗初探

朱冰，齊春紅，錢菁，王榮祖

(浙江省海寧市中醫院中醫內科，浙江海寧314400)

王和伯先生對于咯血診治積累了豐富的臨證經驗，認為“諸血皆由火升”，結合時令節氣分析病機;善于運用繆希雍“治吐血三要法”，以降氣為首務。治法重視降氣通絡和營、滋陰潛陽，區分外感內傷之異，對痰飲咯血不輕易投涼藥，而重視溫經止血是其特色。對虛損者主張補其不足、培育后天，并倡導節勞靜養，故結合醫案，分析王和伯治療咯血的具體方藥。

中醫醫案;老中醫經驗;咯血;虛勞

王和伯(1891～1970年)，浙江海鹽石泉人，乃海寧市中醫院已故名老中醫，為近代名醫大麻金子久之高徒，其醫術精湛，蜚聲遐邇。他臨證學識高超，積累近60載臨床實踐經驗，擅長治療咳喘咯血、熱病時證、虛勞雜病諸證，且遣藥輕靈而絲絲入扣，案語分析入理，文句駢儷清麗，讀來瑯瑯上口，尤為時人所稱道。

筆者在整理王和伯積存醫案的過程中，深感其治病投藥不墨守成規，視患者生活狀況和發病時令的不同，活潑靈動而精于辨證施治。《王和伯醫案精選》［1］中記載了大量血證病案，尤其是對咯血咳喘諸證匠心獨運，經驗豐富，足資后學借鑒。現將其治療咯血之經驗參以臨證醫案作一探討，以饗同道。

1 明辨咯血與吐血之別

吐血指血經口嘔吐而出，亦稱嘔血。《素問·至真要大論》:“太陽司天，寒淫所勝……血變于中，發為癰瘍，民病厥心痛、嘔血、血泄、鼽衄。”《金匱要略》:“夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。”此吐血實賅嘔血與咯血而言，難以區分。古人云:“聲物兼出謂之嘔，物出而無聲謂之吐。”昔時醫家眾說紛紜，縱觀古醫籍中尚未明晰出血部位，迨至近現代已定位為上消化道。

而咯血之證，血雖出乎口，實自氣道而來，當與吐血有別。張景岳謂:“咯而出血者，出于喉，出于喉者其來近……不過在經絡之間。咳血，即咳嗽時出血。”觀王氏醫案中不論有無咳嗽，治療咳血、咯血均以手太陰肺經進行論治，故與吐血、嘔血毫無混淆。

2 探求內因與外因之分

王和伯以陰陽互根學說、氣血同源觀念來探求病因，認為“夫血為陰類，行于脈道之中;猶水屬靜體，居于江湖之內。搏而躍之，激而行之，可使過顙在山;火以蒸之，氣以動之，勢必逆升上溢”。人身之氣血，實同而名異，皆稟氣于水谷。“人身之血，行于脈中，本如水性之下流。但風激其水，則水為逆行。故氣載其血，則血為上溢。［1］”氣血逆亂則血不循經。

2.1 諸血皆由火而升

王和伯認為咯血之因責之“氣逆火升”。氣有余便是火，而火有內火、外火之分。由外因所致者多由于六淫外感、邪熱所迫，所謂“六氣皆從火化”。如案語有“肺屬辛金，所畏惟火;火盛刑金，清肅失職”。若飲食失節、嗜酒之體濕勝動火，如“平素酷嗜杯中物……陽明濕熱，因之恒勝”。“偶飲火酒，愈助其威。致令絡血沸溢，陡患失血”［1］。

內傷咯血多由于七情過極，五志化火。如“性躁多怒，木火易燃。激動絡血，血不循經，致舊恙失血因之觸發”。“肝為藏血之臟，肝火郁勃，血不能藏”。“憂則脾傷而氣結，驚則肝升而火動。氣火交迫，陡患咯血”等論述，多責于肝火而成。肺與腎金水相生，火旺緣于水虧。醫案中如“髫年陰常不足，陽常有余。陽即是火，火旺灼絡”。人身之水火本相互既濟，“水虧則火無以制，陰虛則陽無以潛”［1］。

2.2 因時制宜而辨證

王和伯在診療咯血及其他虛勞雜癥時，注意從整體觀念出發，根據四時氣候寒溫變化來分析病機與病情轉歸。如“及春青帝司權，陽火更挾肝木以上逆”。“日前適交夏節，風火交煽，絡血沸溢，復患咯紅”。江南地處卑濕，濕病害人最廣，夏秋季節濕熱為患尤劇。“暑濕之邪，由鼻吸觸而入，蘊阻肺胃氣分之間。氣不降而上逆，血亦隨之升騰”［1］。由上可知，結合時令節氣對咯血病機進行深入分析，能指導處方用藥提高療效，這種治療原則是很值得繼承和發揚的。

3 治重外感與內傷之異

咯血總因肺絡受損，“此絡隧受震，而為離絡之血”。一般說來，外感傷肺、肝火犯肺歸于實證，肺腎陰虧、氣虛不攝屬于虛證。臨床上獨虛或獨實者少，往往虛實夾雜，故應結合多種因素綜合分析。王和伯在治療上將咯也分為新久，并結合咳喘有無而行辨證施治。

3.1 氣機升降失常，當調肝肺升降

王和伯治療咯血首先重視氣機的升降，他認為肝肺二臟氣機的升降與咯血關系最為密切:“要知天下無逆流之水，水之逆流者因乎風;人身無倒行之血，血之倒行者因乎氣。”如肝升太過則肺降不及，血溢而出。王和伯未惑于“血證多火，氣虛不攝”等泛泛之論，過用寒涼或過用補益，而是宗明·繆希雍之“治吐血三要法”，以降氣為首務。蓋氣有余便是火，降氣即是降火。治咯血證多用降氣之品，而摒棄升氣之藥如黃芪、升麻之類。

繆希雍在《先醒齋醫學廣筆記·吐血》中強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜補肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”的治吐血三要法，這是對吐血治法的推陳出新，有效地指導了咯血的治療。至于具體用藥繆希雍認為:“宜以白芍藥、炙甘草制肝，枇杷葉、麥門冬、薄荷、橘紅、貝母清肺，薏苡仁、懷山藥養脾，韭菜、番降香、真蘇子下氣，青黛、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮補陰清熱，酸棗仁、白茯神養心，山茱萸、枸杞子、牛膝補腎。此累試輒驗之方。然陰無驟補之法，非多服藥不效。［2］”可謂金針度人用意深長。與繆希雍交契的醫家王肯堂對于治療吐血，主張“法當順其氣，氣降則血歸經矣，宜蘇子降氣湯”，此說可供參考。現舉王和伯醫案并稍作闡發。

案1:海鹽，陳左，己巳十月，性躁多怒，木火易燃。激動絡血，血不循經，致舊恙失血因之觸發。肺降失令，稍有咳嗆。少腹間或疼痛，厥陰條達失序。脈來弦小，舌質薄燥。擬方息火安金，參入調肝宣絡。處方:丹皮、叭杏、山藥、茜草炭、橘紅絡、蘇子、蛤殼、北沙參、白芍、淡甘草、芽谷［1］。

按:木火刑金則肺降失權。方中以丹皮清肝，避免大苦大寒之品，而不犯“伐肝之戒”;蘇子、杏仁、橘紅肅肺化痰;蛤殼清化痰熱;茜草性味苦寒，生用涼血止血、活血祛瘀，炒炭后減其寒性，止血之力增強，既能止血又能祛瘀;北沙參養陰清肺;白芍與甘草酸甘化陰且柔肝止痛，繆希雍稱作制肝之專藥，亦“補肝”之妙法。他主張治陰虛內熱，“法當用甘寒，不當用苦寒”［2］，其目的是為了既能滋養陰血、防止苦燥傷陰，又能扶持脾土，使陰血漸生，虛火漸降;山藥、芽谷培補脾土，專養脾陰，避免黨參、白術之甘溫氣升動血，清潤可取。

案2:海鹽，朱葆亭夫人，丁卯六月……肝為多升，肺為少降……血隨氣行，降氣即以降血。肝易乘肺，肅肺務在調肝。處方:丹參、白芍、茺蔚子、淮牛膝、杏仁、決明、川貝、橘紅、丹皮、當歸、栝樓皮、芽谷［1］。

按:方中以川貝、栝樓皮潤肺燥，杏仁、橘紅肅肺氣，石決明、丹皮、淮牛膝清肝平木、涼肝止血，丹參、當歸養血活血而使血循常道。白芍柔肝、茺蔚子調經而有清肝之功，芽谷健脾和中。其中牛膝善引氣血下注，并能引浮越之火下行，可使上溢之血循經下行。

繆希雍的“吐血三要法”對后世頗有影響。喻昌云:“仲淳先生善以輕藥療人重病，治血三要法，尤為精當。”邵新甫在《臨證指南醫案》的按語中說:“若嗔怒而動及肝陽，血隨氣逆者，用繆氏氣為血帥法，如蘇子、郁金、桑葉、丹皮、降香、川貝之類也。”葉天士認為“莫見血以投涼，勿因嗽以理肺”［3］，故治標之藥少，而治本之藥多，方中常取郁金、琥珀、丹參、降香、牛膝、童便、川貝等宣通之品。清·唐宗海在《血證論》中提出治血證:“止血之法雖多，而總莫先于降氣。”認為“血家最忌是動氣”［4］，故當忌用“升散動氣”，這些都是對繆希雍“吐血三要法”的發揮。當然在學習繆氏三法時，不可膠柱鼓瑟而背離辨證論治的精神。正如俞震《古今醫案按》所言:“特是止血之法，貴于虛實寒熱辨得明，斯于補瀉溫清拿得穩耳。”

3.2 寒飲痰喘咯血，當以溫藥和之

王和伯對咯血由外感者主張驅邪氣、理肺氣。如案中“風寒之邪，蘊蓄于肺。以肺主皮毛，邪由表而內傳易。肺氣主降，邪阻則肺不能降，失治節清肅之常度。氣由此而逆，咳由此而作。咳逆過甚，絡血失寧……拙擬瀉肺之實，平肝之逆，參入化痰宣絡”。處方“葶藶桑杏以瀉肺，佐入側柏茜降以化瘀”［1］。王和伯認為凡治血證以祛瘀為要務，即使肺絡中有式微瘀血，咳嗽便難愈，咯血亦難斷。若咯血呈紫黑色并伴有胸脅痛當化瘀通絡，桃仁、紅花亦可用，此即是繆希雍“宜行血不宜止血”原則之體現。王和伯經驗認為，丹皮治血證較好，既能息火止血又能行瘀，而無止血留瘀之弊。

表證初起當以止嗽散為主，方中蜜炙紫菀溫潤降氣，多與款冬同用。紫菀生用苦甘而微溫，雖然降氣化瘀之力較強，但能泄肺氣，故只宜用于肺氣閉塞、咳嗽痰多者;經甘潤滋補的蜂蜜炙用后，則潤肺止咳止血作用加強。表有熱邪或寒郁而化熱者，清肅肺氣，宣邪散熱，常以輕宣燥熱的桑杏湯加減。如肺有熱邪，多由外邪犯肺郁而化熱。痰熱互結、壅阻肺絡者，當以貝母、知母、冬瓜子、米仁、天花粉、桑皮、竹茹、蘆根之屬;邪熱壅盛者金匱瀉心湯、犀角地黃湯等參酌。王和伯曾治一新婚男子患咯血氣喘，用葶藶、錦紋炭、丹皮、牛膝、蘇子、茜炭三劑即瘳。

案3:石泉，馬左，七月卅日。濕阻于脾，便溏腹痛;火灼于肺，咳嗆咯血。谷食呆鈍，時有背寒。當用肅肺和脾，化濕息火。蘇子、側柏炭、炮姜炭、炒防風、廣皮、杏仁、焙丹皮、白茯苓、正於術、淡甘草、炒米仁(此醫案來源于《王和伯醫案手稿本》，下舉醫案均同)。

按:背寒為里有寒飲之癥，故方中以炮姜炭溫化寒飲，於術、米仁健脾除濕，防風炒制減其辛散之力而有止瀉之功。側柏炭、焙丹皮均取炮制而去寒涼之性，存其止血之力。方中亦且隱含“痛瀉要方”之防風、陳皮、於術扶土，而去除酸寒抑木之白芍。

若有痰喘咳嗽，王和伯秉承《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”之旨，即便久咳兼痰飲者，亦不泥于朱丹溪“只治火則止，吐血，火病也”之說，過投寒涼之品。對于一般寒飲咳嗽者，善用苓桂術甘湯合小青龍湯或射干麻黃湯化裁，用半夏、茯苓、款冬、紫菀、干姜、五味子等化飲降逆之品。咯血則合用側柏葉湯，將干姜改為炮姜以去其溫散之性。王和伯早年行醫遇久咳失血患者，仿其師金子久投清潤滋養之劑，每覺不合。后對照自己臨證詳加分析，始知金師所診大半是紈绔子弟，恣睢淫逸，肝腎陰分先傷，下損及肺。而自己所診大多為貧苦農民，藜藿之質，“形寒飲冷則傷肺”，上損及肺，治法當偏于溫化。迨咳久邪從熱化，才可施清化痰熱，因此積累了其獨到而豐富的經驗。

案4:任祠堂橋，陳左，12月4日初診:1個月以來，迭次咯血，氣火之升騰也;四五日前，形寒咳嗽，外感之侵襲也。便溏納鈍，當并顧之。方藥:青防風、炒冬術、廣皮、牛膝、茜炭、粉丹皮、茯苓、杏仁、炒芽谷、蘇子、白茅根。

12月9日復診:咯血已止，便溏較減，咳嗽欲嘔，形凜畏風，外感內飲均未解也。脈象弦小而滑，再當洩感化飲。方藥:青防風、仙夏、廣皮、冬術、杏仁、茜炭、丹皮、枳殼、蘇子、茯苓、金沸草。

按:一診為冬月感寒，治以防風輕散解表，其味辛甘，性微溫而潤，為“風藥中之潤劑”。杏仁宣肺利氣，蘇子降氣，雖氣火升騰而不用大苦大寒之瀉肺藥，只以丹皮、白茅根、茜炭數味涼血，牛膝引下，冬術、廣皮、茯苓、芽谷健脾。投劑即血止，而表未盡解，故參以小青龍湯之意。二診益以金沸草辛溫散寒，半夏化痰除飲，深符“溫藥和之”之旨。若風寒束表，麻桂亦當不避。

3.3 臟腑虛損不足，育陰潛陽健脾

王和伯對于肺氣陰兩虛所致咯血者，多用北沙參、粉沙參、天麥冬、川貝、玉竹、茜炭、叭杏仁、百合、蛤殼、甘草、枇杷葉之類滋潤肺臟。

若肺腎之陰并虧、火旺刑金咯血者，可用生熟地、天麥冬、阿膠、地骨皮、白芍、鱉甲、龜板、丹皮、金櫻子、芡實、牡蠣之屬滋水涵木，取金水相生之意，懷牛膝引經達下，女貞子、墨旱蓮、十灰丸(散)止血而不留瘀。

王和伯根據陰陽互根、水火互制的原理，對“虛火”所致咯血，主張“滋真陰之不足，潛浮陽之有余”，通過“壯水之主，以制陽光”，以育陰潛陽法，使“浮陽日漸退舍，氣火日漸潛靜”，則陰平陽秘，咯血自止。遵三甲復脈湯法，藥用咸寒潛陽之龜板、鱉甲、牡蠣，養陰之地黃、麥冬、阿膠、白芍而多取良效。

王和伯十分重視脾胃運化功能之強弱，嘗謂:“脾胃為后天之本，生化氣血之源。胃氣之強弱，足以反映氣血生化之盛衰。”又說:“前哲治咯血，往往用脾胃藥奏功。蓋脾胃為倉廩之官，生化氣血之本。脾胃羸弱，水谷不生氣血而化痰濁。于是肌肉日消，肢體日乏。又脾為肺之母，肺乃脾之子。脾病肺氣失蔭，咳嗽也，寒熱也，皆由此生矣。”若肺虛及脾，子盜母氣者，藥用山藥、炒扁豆、炒米仁、甘草、茯苓、建曲等健脾，此即培土生金之意。金·李東垣曰:“一切血證，經久不愈，每以胃藥收功。”“當脾胃運化無權時，雖有肺腎陰虧之證，亦難驟投滋膩柔潤之劑。［1］”脾虛濕阻者，以佩蘭、菖蒲、谷芽等化濕醒胃，故用藥輕靈、不犯胃氣是其一大特色。

王和伯治療咯血虛損主張節勞靜養，反對專恃藥物。對于久病虛證，認為“宜治以緩，沉痼之疾，更應輕和，否則精氣既奪，再用峻猛之劑以求速效，往往欲速不達，有時反致一蹶不振”。“循序調治，加以怡悅胸懷，節飲食，屏惱怒，與藥餌相助為功，庶克漸趨佳境”［1］。他認為“虛無速法，亦無巧法”的觀點符合診治慢病虛證的規律。正如昔人詩云:“莫嫌地角天涯遠，但肯搖鞭有到時。”

以上為筆者對王和伯先生關于診治咯血的初步總結，可以看出王氏學說植根于金子久流派重視降氣通絡和營、滋陰潛陽的學術特色，而對痰飲咯血善以溫經止血為法，于平淡中體現達變而有序的章法，對我們臨床辨證起到了很好的指導作用，值得深入學習。總之，治療咯血當遵從“見血休治血”，方符“治病求本”之旨。

［1］王榮祖.王和伯醫案精選［M］.北京:人民衛生出版社，2013: 16，63，111-185.

［2］任春榮.繆希雍醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:697.

［3］葉天士.臨證指南醫案［M］.上海:上海科技出版社，2000: 111，144.

［4］唐容川.血證論［M］.北京:人民衛生出版社，1990:11，17.

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2015-02-16