從“肝脾病位、痰瘀病性”論治橋本甲狀腺炎?

谷鑫，吳承玉

(南京中醫藥大學，南京210000)

從“肝脾病位、痰瘀病性”論治橋本甲狀腺炎?

谷鑫，吳承玉

(南京中醫藥大學，南京210000)

通過古今文獻研究對橋本甲狀腺炎的認識進行了闡述，總結筆者臨床侍診中診治橋本甲狀腺炎的思路，分析該病的病位病性，著重從“肝脾病位、痰瘀病性”角度對該病進行診治，提出從“痰”論治，重在疏肝理氣、健脾化痰和從“瘀”論治，重在疏肝清化痰瘀、健脾溫化痰瘀的思路。同時結合臨床案例，總結出橋本甲狀腺炎的病位以肝為主，累及脾，病性以氣滯、痰凝、血瘀為主，并通過病位病性同辨的思路對該病案進行診治，效果較為良好。

橋本甲狀腺炎;病性;病位;肝;脾;氣滯;痰凝;血瘀;疏肝健脾;化痰;化瘀

橋本甲狀腺炎(Hashimoto Thyroiditis，HT)是自身免疫甲狀腺炎中最常見的臨床類型，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，國內報告發病率1.6%，隨著病程的進展，50%的患者最終發生甲狀腺功能減退［1］。HT是一種公認的器官特異性自身免疫病，以甲狀腺內淋巴細胞浸潤和血清中存在甲狀腺特異性自身抗體為特征［2］。由于該病是自身免疫性疾病的一種，目前現代醫學治療手段有限，治療周期漫長，而中醫藥治療此病具有較明顯的優勢。

1 中醫對橋本甲狀腺炎的認識

中醫學對本病沒有專門的記載，根據癥狀表現，屬于中醫學“癭病、郁病、虛勞病”等范疇。歷代醫家對此有較多論述。如明·陳實功《外科正宗·癭瘤論》云:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，并論及治療癭病“初起自無表里之證相兼，但結成形者，宜行散氣血。已成無痛無癢，或硬或軟色白者，補腎氣、活血消堅”，指出癭病主要由氣、痰、瘀壅結而成，治法以順氣行痰、活血散結為主。由此可見，古代醫家多認為該病與痰、瘀密切相關。

中醫學認為該病病位多在肝脾。史話躍［4］通過對肝系疾病的病位研究，認為與情志有關，情緒抑郁、急躁易怒、女性月經不調等癥狀均為肝系疾病的病位特征，而HT臨床表現多有煩躁焦慮，女性患者多出現月經不調［5］，故HT的病位以肝為主。肝病則氣機失疏、久則氣滯，又木郁伐脾，脾虛則釀生痰濕，氣滯、痰濕二者交阻于頸部而成此病。

現代中醫學者對該病的理解也有自己的觀點，如吳曉霞［7］總結許芝銀經驗指出，本病病因初起主要與情志內傷等因素有關，導致氣血失和、氣滯、痰凝、血瘀結于頸前而成癭。潘春宇［8］將該病分為早、中、晚期從肝論治早期，對中期患者以疏肝理氣為主佐以健脾化痰，針對后期患者以溫補脾腎為主、軟堅散結為輔。馮建華［9］將該病初期辨證為痰氣交阻或挾風熱外邪，治療以益氣清熱、化痰散結為法，以扶正化癭湯為主方，酌情加莪術、當歸、川芎等以活血，加昆布、海藻等以軟堅散結，加薄荷、桔梗等引藥上行。諸多研究者認為，該病起于情志不遂、煩躁易怒、肝失條達，使肝郁氣滯、氣滯血瘀;木郁乘土，脾失健運，痰濕內蘊;肝郁日久化火，陰虛火旺。脾氣虧虛日久，致腎氣虧虛、腎陽不足，終致氣、痰、瘀、虛合而為患，交集頸前發生癭腫［10］。

2 從肝脾病位、痰瘀病性角度診治

筆者跟隨吳承玉教授臨床學習并總結了對該病的治療思路，分別從肝脾病位、痰瘀病性角度進行分析診治。

2.1 從“痰”論治，重在疏肝理氣、健脾化痰

橋本甲狀腺炎初期患者多無明顯臨床癥狀，有咽部不適感，臨床患者表現為無痛性甲狀腺腫大、質地硬韌，可隨吞咽上下活動。化驗甲功指標(FT3、FT4、TSH)正常，舌多淡紅或偏黯，舌苔薄白或黃，脈弦滑或弦數，中醫有“百病皆由痰作祟”之說。王隱君所言:“似痛非痛，或為癢痛……又或繞項結核似病非病?！惫试摬〕跗诓⌒远嗯c“痰”有著密切關系，早期的甲狀腺腫塊多由肝郁氣滯、脾失健運、痰氣凝結所致，論治當以疏肝理氣、健脾化痰為主。

筆者臨床發現，吳承玉針對早期患者多以四海舒郁丸和海藻玉壺湯為主方進行加減治療。若病情較輕、頸部結塊腫大質軟、舌苔淡紅或淡白，以四海舒郁丸為主方，酌情加木香、香附以芳香理氣，加半夏、浙貝母、栝樓等清化凝痰;若結塊較硬或有結節、胸悶、舌苔偏黯則以海藻玉壺湯為主方，酌情加柴胡、廣郁金、青皮、陳皮、川楝子理氣解郁，另加半夏、天南星、白芥子化痰散結，多能奏效。

2.2 從“瘀”論治，重在疏肝清化痰瘀、健脾溫化痰瘀

由于當患者明顯感覺身體不適時，大多已是該病的中后期，臨床甲功指標FT3、FT4有增高、降低或正常，TSH正常、增高或降低，TgAb、TPOAb都增高或單一增高。這期間患者或可有心煩急躁、驚悸失眠、心律失常、乏力、怕熱、多汗、體質量減輕、食欲亢進、突眼、手顫、周期性麻痹(男性)、月經稀少(女性)、重癥肌無力等甲亢表現;或疲勞、畏寒、出汗減少、皮膚干燥、萎黃虛腫、面容虛浮、聲音嘶啞、毛發稀少干枯、乏力淡漠、少言嗜睡、反應遲鈍、記憶力減退、納差、便秘、腹脹等甲減癥狀［11］。

筆者總結臨床實例發現，中后期患者多有舌質暗紫或瘀斑、脈弦數或澀等血瘀癥狀，治療以祛瘀化痰為主，可以內消瘰疬丸加減進行治療，酌情加穿山甲、土鱉蟲、莪術、三棱活血化瘀，加用全蝎、僵蠶、山慈菇攻毒散結，配以陳皮、佛手理氣化痰。臨床中后期患者心煩、情緒急躁明顯，且怕熱多汗、消谷善饑、舌紅或黯紅、脈數等陰虛表現顯著，多由于痰瘀互結導致久瘀化火進而灼津傷陰，表現出陰虛火旺的癥狀，故治療時當配以滋陰降火藥，施以麥冬、玄參、知母、龜板滋陰降火。若患者性情急躁明顯、面部烘熱、煩熱汗出、口苦等癥狀明顯，可試以清肝瀉火、養血滋陰的思路，再施以丹皮、梔子清泄肝火，白芍柔肝養血，玄參滋陰降火;若心煩少寐、心悸不寧、舌紅等癥狀明顯者，可試以柏子仁、生地、天冬、麥冬滋陰清熱，配用茯苓、酸棗仁、五味子寧心安神。臨床部分橋本甲狀腺炎患者還易出現畏寒怕冷、舌淡紅或瘀斑、脈沉弦或細等陽虛表現，多由于久病不愈，陰傷及陽，陰陽俱損，治療時當注意陰陽共調，在前例基礎上配以溫陽藥，酌情加仙靈脾、肉蓯蓉等溫補腎陽，配白芥子、半夏、天南星溫化痰結。

筆者在臨證中總結了對該病的臨床治療反饋信息，并初步進行了描述性統計。選取2013年8月至2014年3月在南京中醫藥大學門診部就診的46例橋本甲狀腺炎患者，按上述診治思路進行診治?；局斡?患者頸部不適、無痛性甲狀腺腫大、乏力、食欲不振、胸脅脹滿等癥狀消失，甲狀腺功能等相關指標基本穩定正常)5例，明顯改善(患者相關癥狀消失，甲狀腺功能等指標有明顯改善)38例，未改善(患者相關癥狀減輕但未消失，甲狀腺功能指標未有明顯改善)3例，其比率分別為11%、83%、7%。

3 典型驗案

趙某，女，45歲，以“自覺頸部腫脹3個月”為主訴。癥見周身乏力，食欲不振，善太息，胸脅脹滿，皮膚粗糙干燥如鱗甲，夜寐欠佳，二便調，舌苔薄黃微膩，質黯紅，胖大邊有齒痕，脈弦。查體形體肥胖，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大。甲狀腺功能檢測:FT3:6.98 pmol/L，FT4:11.01 pmol/L，TSH:7.05 mU/L，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)檢測滴度明顯升高，分別為65%和86%;甲狀腺彩超示腺體回聲增粗，血流顯示不豐富，見少量血流信號;甲狀腺細胞學病理示大量淋巴細胞及漿細胞，少量纖維組織增生。西醫診斷橋本甲狀腺炎，中醫診斷癭病(肝郁痰瘀證)，治宜疏肝理氣解郁、健脾化痰祛瘀。方藥:逍遙散合消瘰丸加減:柴胡6 g，香附10 g，白芍15 g，白術15 g，茯苓15 g，半夏6 g，白芥子6 g，牡蠣15 g，貝母15 g，王不留行10 g，炮甲6 g，莪術10 g，炙甘草6 g。水煎服每日1劑。

分析:患者善太息、胸脅脹滿之癥為肝郁氣滯所致;肝郁伐脾而出現周身乏力、食欲不振、舌質胖大邊有齒痕;肝氣不疏，脾失健運，導致痰氣搏結，聚于頸部出現甲狀腺腫脹;因長久失治，痰結化瘀，出現皮膚粗糙干燥如鱗甲、舌質黯紅等癥。故用柴胡、香附疏肝理氣，茯苓、白術健脾益氣，配半夏、白芥子燥濕化痰，牡蠣、貝母軟堅散結，另加王不留行、炮甲、莪術活血化瘀，共奏疏肝理氣解郁、健脾化痰祛瘀之功。服上方1個月后復診，患者頸部腫脹感明顯減輕，乏力、善太息、胸脅脹滿等癥狀消失，復查TgAb和TPOAb水平明顯降低分別為44%、56%，甲狀腺細胞學病理示少量淋巴細胞及漿細胞，少量的纖維組織增生?；颊呤秤⒁姑律形锤纳?，上方另加炒薏苡仁15 g、炒山藥15 g、炒麥芽10 g、炒谷芽10 g、酸棗仁15 g、夜交藤15 g、合歡皮10 g，水煎服15劑每日1劑。半月后復查，TgAb和TPOAb水平分別為35%、39%;甲狀腺細胞學病理示少量的纖維組織增生，食欲和夜寐情況明顯改善。患者續服上方2月余，復查各項指標均穩定正常。

4 總結

從橋本甲狀腺炎的病因病機可以看出，本病病位以肝為主，累及脾;病性以氣滯、痰凝、血瘀為主，痰瘀二者互相聯系制約。筆者從肝脾病位、痰瘀病性角度分析橋本甲狀腺炎的發生發展過程，結合臨床的癥狀表現，分別采用疏肝理氣清化痰瘀、健脾益氣溫化痰瘀的方法進行診治，達到調治橋本甲狀腺炎目的。

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:1006-3250(2015)05-0604-02

2015-02-18

江蘇省2014年度普通高校研究生科研創新計劃項目(KYZZ_0268)

谷鑫(1986-)，男，江蘇泰興人，醫學博士，從事中醫五臟系統辨證研究。