給邪出路理論促進糖尿病足“筋之血化”初探?

徐強，張朝暉，朱朝軍

(天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫外科，天津300150)

給邪出路理論促進糖尿病足“筋之血化”初探?

徐強，張朝暉△，朱朝軍

(天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫外科，天津300150)

糖尿病足創面往往深達肌腱，若治療失當不但導致其變性乃至壞死，而且感染也會沿肌腱擴散，患者被迫截肢或失去生命。臨床觀察發現，在給邪出路理論指導下，局部創面引流通暢的部位，創面處變性但尚未完全失去活性的肌腱表層可見散在分布的新生肉芽島，并逐漸生長與周圍的肉芽相接，最終裸露的肌腱被新生的肉芽組織完全覆蓋，此現象可稱之為“筋之血化”。經過此過程后創面上有上皮生長，最終傷口愈合。由此可知，給邪出路理論必須貫穿糖尿病足創面治療始終，通過內外治結合創造利于創面修復的微環境，令“筋之血化”現象出現，可有效控制感染延糖尿病足肌腱擴散，并最終促進傷口愈合。

給邪出路;糖尿病足;筋之血化;血管新生

糖尿病足是與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織的破壞［1］。據國外報道，約15%的糖尿病患者在一生中的某個階段會發生足潰瘍［2］。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年截肢患者中約50%發生于糖尿病患者，這些糖尿病截肢患者中85%以上是因足部潰瘍惡化導致深部感染或壞疽所致［3］。而通過給邪出路理論的正確指導，能夠出現“筋之血化”現象，令尚未完全壞死的變性肌腱恢復活性，增加保肢希望，現總結介紹如下。

1 給邪出路

“給邪出路”是我國著名瘡瘍病學家李競教授提出的外治法經典理論。他認為，中醫學把一切致病因素都稱之為“邪”，在瘡瘍疾患的診治當中，必須給失活組織以及污染的線結和異物等“邪”以出路而排出體外，否則病情不會緩解甚至加重。膿邪由病態氣血化生，源于氣血而惡于氣血，止而不行，腐而不活，瘀久則化熱，延筋竄行，彌散全身，腐蝕皮肉繼而損筋傷骨。當務之急，轉移正邪交爭之場所由內出外，以免閉門留寇，傷及無辜。感染導致的組織壞死并分泌大量滲液，通過繼發損傷周圍健康組織使其失活，進而使得失活面積呈蔓延狀擴散，其速度大大快于抗生素到達局部發揮作用的時間，對機體打擊相當大。加之局部多缺血，短期無明顯愈合傾向，有限的營養支持難以對抗感染侵襲，因此最根本也是最迅速的方法就是將膿腐最快、最大限度地引出體外，減少對正常組織的損害［4］。由于足部主要由短骨和肌腱構成，腔隙極多，其特殊性結構往往導致膿邪易積聚于肌腱筋膜之間的縫隙中，并由淺到深、由遠及近呈線性為主、面狀蔓延的立體侵襲方式，導致膿液不能依靠重力及大氣壓強正常排出。而一旦膿邪引流通暢，往往新生肉芽會自清潔基底部首先黏連并包裹肌腱，隨即肌腱四周的肉芽組織開始向肌腱表層游動，最終肉芽組織連成一體并覆蓋肌腱，我們稱之為“筋之血化”現象。經過此過程后，創面上皮生長并最終愈合，而這種現象的出現正是給邪出路理論指導下的結果。

2 筋之血化

《說文解字》指出，筋為“肉之力也”。《素問·痿論》稱“宗筋主束骨而利機關也”，因此“筋”主要是維系與運動的功能。從現代解剖學理解中醫“筋”的概念，筋主要包括人體骨骼周圍的皮膚、皮下組織、肌腱、筋膜、關節囊、韌帶、腱鞘、血管、椎間盤、關節軟骨等軟組織系統和神經系統［5］，而這其中又以肌腱最能體現“筋”的功能。《中國醫學大辭典》指出，筋為“人體外皮內紅色柔軟之物，周于全身，或圍繞內臟之壁”［6］。由此可知，筋之保持正常生理功能，其色必紅活，其質必柔軟，紅活則提示血絡包繞，質軟則提示靈活多津。筋如缺血乏津則灰白質硬，正虛則邪易侵，最終導致壞死。臨床中發現，糖尿病足肌腱感染并不是不可逆轉的，其前提是肌腱必須與基底部組織緊密黏連，而這種黏連實際上是以毛細血管為主的腱周結締組織長入肌腱，利用肌腱與周圍組織黏連，通過微小絡脈的滲入促進肌腱表層及內部肉芽生長，使其與肌腱、筋膜連為一體并包埋滋養之，最終使創面愈合。從形態學來看，它是通過肉芽組織的包裹得以實現，即肌腱的血管化。值得注意的是，“筋之血化”不是單純的臨床現象，而是一個復雜的過程，是在綜合治療下使得創面周圍血供完善、創面床清潔、創周營養充足為主等多種調動機體內部修復創面的積極因素共同發揮作用的結果。而調動這些因素的根本前提，在于令體內的“邪”盡快、盡早排出體外。因此，促進“筋之血化”現象的出現需要綜合治療，而給邪出路原則必須貫穿始終。現就具體治療方法做一簡要概述。

2.1 泄濁逐瘀——活血生絡，益氣強筋

解決局部供血問題是控制糖尿病足感染的關鍵［7］，同時也是避免截肢的重要環節。中醫認為，如肝失疏泄則生痰、濕、濁、瘀、熱等邪，影響絡脈運行氣血功能，久則諸邪膠結不散、蘊化為毒，入絡則難解。由于筋依賴肝之陰血濡養，才能維持其正常的功能活動，所以當肝之陰血虧損、不能供給筋以充足的營養時，就會造成各種筋的病變［8］。因此，內治法當著眼于肝，重在泄濁逐瘀，將體內瘀濁之邪排出體外。而治療的關鍵在于最大限度地調動人體自身的正氣，依靠自身正氣的作用驅邪外出。治療當以益氣活血通絡為主線，以補陽還五湯為主方，并輔以黨參、山藥、白術益氣健脾，牛膝引血活血，路路通、絲瓜絡通絡活絡，白芍、夏枯草、馬鞭草舒肝柔肝。如濕濁之邪較重則酌加茵陳、蒼術化濕去濁，瘀濁之邪較重則加用水蛭、地龍破血逐瘀。諸藥合用正氣足則行，氣行則血活，血活則絡通，絡通則瘀除，瘀除則新生，加之肝氣得舒、肝陰得柔則肝絡得養，筋自強健，筋強則邪難入侵。

2.2 蠶食清創——無張減壓，除邪凈筋

臨床研究發現，“筋”的外環境對于其生長具有至關重要的作用。總結起來就是:筋側宜凈，筋底宜潤，筋四畔宜溫。筋側凈則腐邪弱，筋底潤則津血充，筋四畔溫則護場固。而筋側之“凈”關系到局部之“邪”的順利排出，從而減少正邪相爭對正氣的消耗，保證體內正氣能夠參與到固護、營養與修復上來，成為清創治療的重中之重。因此，給邪出路理論在指導肌腱的清創時，須做到“凈筋”。其一令筋潔凈，即于糖尿病足肌腱兩側的壞死組織中行小范圍的蠶食清創，令阻礙引流及污染較甚之小塊壞死組織失去清創死角而被徹底清除，清創后力求肌腱在各個方位所受張力為零，即無張力清創，保證清創的徹底性和引流的通暢性;其二令筋清凈，切忌擾動其自身正常修復，對于肌腱兩側需要保證引流的部位，采用輕手法、慢速度的蠶食清創，切不可操之過急，對于局部氣血較差的壞死肌腱暴露創面更要特別注意，操作時可將裸露在外失去活性的肌腱全部清除，但對尚未失去活性的肌腱清除時切勿拉至傷口以外切斷，以免肌腱回縮引起深層感染［9］，同時嚴禁在尚未黏連的肌腱基底部行任何探查手段，以免影響其營養供給和血液供應。筋凈則正氣充足，腐去肌生，為“筋之血化”創造了必要的條件。

2.3 負壓抽吸——逼正去邪，血絡入筋

血絡從無到有、從遠至近呈網狀長入并以肉芽形式與肌腱融為一體為“筋之血化”的標志，而筋之局部氣血的充盈是其必要條件。糖尿病足肌腱壞死局部創面敞開，筋處于完全暴露狀態，正邪交爭明顯失衡，局部氣血較弱，則邪有出路卻不出，停滯于體內，阻礙了血化進程。因此，需要在創面局部形成一種向外的力量，促進邪排出體外，而這種力量的獲得，需要在外力的作用下，令創面遠端的正常氣血迅速主動積聚于創面內部形成人為的護場，從而達到正邪交爭的平衡，此即“逼正去邪”。臨床采用簡便負壓抽吸法，根據創面的大小一般選用各種型號的胃管、輸液器、霧化瓶等充當引流管，根據創面的大小和形態修剪海棉，使修剪后的海綿與創面的大小及形態吻合，將多孔引流管插入海綿并放置于創面，用無菌手術薄膜黏貼封閉整個創面，引流管接通負壓吸引器［10］，根據創面大小、深度及分泌物等情況調節壓力及抽吸時間。在負壓作用下，可以將攜帶正氣的血絡拽向創面，將機體其他部位正氣分擔部分供給創面，同時在氣血的推動下，促使肌腱附近壞死組織及膿液被沖刷至創面表面或外部而排出，起到引流與營養的雙重作用。負壓改變了局部毛細血管通透性和創面內部組織的力學結構，所吸出的引流液包含蛋白質、氨基酸、溶菌酶、一氧化氮等為傷口周圍提供營養并加速傷口愈合的組織液［12］，并通過滲出、沖刷作用參與創面修復及血管再生進程。

3 結語

綜上所述，給邪出路理論對于正確處理糖尿病足壞死肌腱，促進肌腱出現“筋之血化”現象，進而由逆轉順，最終完成創面的徹底修復具有重要意義和確切療效。然而，以糖尿病足為代表的慢性創面修復是一個極其復雜且綜合的治療過程，需要進一步發掘中國傳統醫學的精髓，同時積極吸收現代醫學的先進成果。

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R587.1

:A

:1006-3250(2015)05-0504-02

2015-01-14

國家自然科學基金面上項目(81273759);國家中醫藥管理局“十一五”重點學科-中醫瘡瘍病學(20101028-3)

徐強(1986-)，男，河北唐山人，住院醫師，醫學碩士，從事糖尿病足及慢性傷口不愈合的中醫外治研究。

△通訊作者:張朝暉，國家中醫藥管理局重點學科瘡瘍病學帶頭人，Tel:13920987708，E-mail:zzh45@aliyun.com。