動(dòng)脈粥樣硬化與血管鈣化研究進(jìn)展

史雨晨綜述， 柳景華審校

動(dòng)脈粥樣硬化與血管鈣化研究進(jìn)展

史雨晨綜述， 柳景華審校

動(dòng)脈粥樣硬化是一種多發(fā)病、常見病，近年來其發(fā)病趨勢逐漸呈現(xiàn)低齡化現(xiàn)象。血管鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化普遍存在的病理過程，是其標(biāo)志之一，亦是動(dòng)脈粥樣硬化的必然結(jié)果。本文將從動(dòng)脈粥樣硬化鈣化形成機(jī)制、動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化關(guān)系、動(dòng)脈粥樣硬化鈣化與斑塊穩(wěn)定性以及動(dòng)脈粥樣硬化鈣化干預(yù)等方面作一簡要綜述。

綜述；動(dòng)脈粥樣硬化；Monckeberg動(dòng)脈內(nèi)側(cè)鈣化

動(dòng)脈粥樣硬化是一種多發(fā)病、常見病，近年來其發(fā)病逐漸呈現(xiàn)低齡化趨勢。血管鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化普遍存在的病理過程，是其標(biāo)志之一，亦是動(dòng)脈粥樣硬化的必然結(jié)果[1]。自20世紀(jì)80年代以來，有關(guān)血管鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系方面的研究，取得了一系列基礎(chǔ)與臨床領(lǐng)域的突破[2]。現(xiàn)綜述如下。

1　動(dòng)脈粥樣硬化鈣化形成機(jī)制

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化鈣化僅僅是簡單地鈣鹽晶體被動(dòng)沉積于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。而現(xiàn)代觀點(diǎn)則認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化的形成和動(dòng)脈鈣化一樣，是一個(gè)有機(jī)的主動(dòng)過程，存在多種復(fù)雜的自動(dòng)調(diào)控因素，很多方面類似于骨骼形成。與骨骼形成過程中的軟骨內(nèi)骨化相似，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜鈣化，具有骨鈣化的特征。即軟骨性化生發(fā)生在成骨細(xì)胞誘導(dǎo)和片狀骨形成之前，伴隨刺激持續(xù)存在，骨形成相關(guān)蛋白逐漸表達(dá)，最后形成鈣鹽結(jié)晶。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化不同時(shí)期的形態(tài)和成分有所不同，其主要成分為羥磷酸鈣，在一些病理標(biāo)本中甚至還可以看到骨髓組織。通過觀察發(fā)現(xiàn)，在鈣化病灶內(nèi)，部分平滑肌細(xì)胞逐漸出現(xiàn)軟骨樣細(xì)胞表型，如α-肌動(dòng)蛋白表達(dá)降低，骨形成相關(guān)蛋白表達(dá)升高等。而通過電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)軟骨樣細(xì)胞凋亡后，細(xì)胞間隙中將出現(xiàn)許多羥磷灰石結(jié)晶囊泡。提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化主要由平滑肌細(xì)胞表型改變所致[3]。

體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在多種促動(dòng)脈粥樣硬化因素的刺激下，血管細(xì)胞可以表達(dá)成骨樣細(xì)胞表型，此外，在血管鈣化斑塊中還可以發(fā)現(xiàn)類骨樣細(xì)胞及骨形成相關(guān)蛋白因子或標(biāo)志物。因而，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化的影響因素主要分為兩類，即骨形成相關(guān)蛋白和致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。

1.1骨形成相關(guān)蛋白

利用原位雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中存在許多與骨形成相關(guān)的骨基質(zhì)蛋白，如骨形成蛋白（BMP）、骨保護(hù)素（OPG）、骨鈣素、γ-羧基谷氨酸基質(zhì)蛋白（MGP）等。在骨形成蛋白家族中，與動(dòng)脈鈣化關(guān)系最密切的是BMP-2和BMP-4兩種蛋白，而BMP-7則能抑制動(dòng)脈鈣化，目前研究表明BMP-2和BMP-7是血管鈣化中最有研究價(jià)值的兩種蛋白。實(shí)驗(yàn)證明，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化斑塊及其纖維帽中可以檢測到BMP-2、BMP-4、BMP-6等骨形成相關(guān)蛋白的表達(dá)，但正常動(dòng)脈組織中卻沒有檢測到BMP-2的表達(dá)。另有一些研究也表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化的病變中BMP-2、BMP-4、骨橋蛋白和骨連接素等有較高表達(dá)，但無病變的大動(dòng)脈和早期動(dòng)脈粥樣病變中，這些蛋白的表達(dá)較低。此外，BMP-2還可能促進(jìn)細(xì)胞凋亡，這一誘導(dǎo)作用可能與氧化應(yīng)激、炎癥以及高血糖等因素有關(guān)，而凋亡在鈣化的起始和發(fā)展中起著促進(jìn)作用。

OPG也是一種重要的鈣化調(diào)節(jié)因子，與動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化密切相關(guān)[4]。有實(shí)驗(yàn)顯示，OPG-/-小鼠表現(xiàn)為嚴(yán)重的動(dòng)脈鈣化；而OPG可直接抑制牛主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞和瓣膜的鈣化[5]。同時(shí)在華法林及維生素D誘導(dǎo)的動(dòng)脈鈣化中，應(yīng)用OPG可起到預(yù)防鈣化的作用。這些結(jié)果均提示，OPG可抑制血管鈣化，可能是動(dòng)脈鈣化的抑制因子。大樣本臨床實(shí)驗(yàn)顯示，2型糖尿病患者血清OPG水平與冠狀動(dòng)脈鈣化程度相關(guān)。隨訪結(jié)果顯示，與未發(fā)生心血管意外者相比，發(fā)生過心血管意外的患者血清OPG水平明顯升高。有研究認(rèn)為血清OPG是糖尿病患者心血管事件發(fā)生率的重要預(yù)測指標(biāo)[6]。Bennett等[7]比較了在20、40、60周齡時(shí)OPG-/-載脂蛋白（Apo）E-/-雙敲小鼠和單純ApoE-/-小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，發(fā)現(xiàn)OPG可以通過抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊大小和鈣化程度來減慢疾病進(jìn)程。因此多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，OPG升高對于血管病變患者是機(jī)體用來對抗動(dòng)脈粥樣硬化、血管鈣化因子對血管損傷作用的一種自我保護(hù)代償機(jī)制，而非動(dòng)脈硬化的原因。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨鈣素是成骨細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，是評估骨轉(zhuǎn)換率及骨形成的特異性標(biāo)志[8]。然而新近研究顯示，骨鈣素不僅與骨代謝相關(guān)，而且其也可能通過增加胰島素敏感性和胰島素分泌影響葡萄糖和脂肪代謝。糖脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要因素，故對于骨鈣素的深入研究，可能為心血管疾病的防治提供嶄新思路[9]。有趣的是，骨鈣素在循環(huán)中和在血管壁局部的作用截然不同。臨床研究證實(shí)，在循環(huán)中骨鈣素參與能量代謝調(diào)節(jié)，血清骨鈣素水平與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)參數(shù)和病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，可能是一個(gè)血管保護(hù)因子[10]。而體外實(shí)驗(yàn)則顯示，在鈣化血管壁局部，鈣沉積于血管壁，骨鈣素與沉積的羥基磷灰石具有高親和力，故在鈣化的血管平滑肌細(xì)胞中骨鈣素大量表達(dá)[11]。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)提示，在鈣化血管壁局部，骨鈣素可能作為礦化指標(biāo)參與血管壁鈣化進(jìn)程，在血管平滑肌細(xì)胞向成骨軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中起促進(jìn)作用[12]。由此可見，骨鈣素在循環(huán)中和在血管壁中可能起著不同的作用，其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究[13]。

另外有研究發(fā)現(xiàn)，隨細(xì)胞外鈣濃度的增加，大鼠主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)的MGP表達(dá)也有所增加，提示MGP在鈣化過程中參與了礦化的控制和調(diào)節(jié)。MGP-/-小鼠表現(xiàn)出嚴(yán)重的主動(dòng)脈鈣化且合并廣泛的軟骨化，提示MGP可能直接抑制鈣化的形成。同時(shí)有研究表明，MGP可以作為一種細(xì)胞外抑制因子抑制軟骨細(xì)胞的發(fā)育。因此推斷MGP可能具有調(diào)節(jié)鈣離子螯和，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抑制鈣化的作用。除MGP之外，還有一些其他蛋白質(zhì)也可以結(jié)合或螯和鈣離子，從而抑制鈣化的形成。

1.2動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素

細(xì)胞實(shí)驗(yàn)顯示，高糖可以增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子和結(jié)合因子α1的表達(dá)高達(dá)1.9倍，并具有時(shí)間依賴性[14]。其可能的機(jī)制為，高糖能夠增加細(xì)胞內(nèi)骨形成相關(guān)蛋白的表達(dá)，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞向類成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致血管鈣化。由此推斷，體內(nèi)高糖環(huán)境可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的鈣化，并為糖尿病患者血管鈣化率較高提供了理論依據(jù)。Jaffe等[15]研究發(fā)現(xiàn)，人冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞上擁有腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣受體，并可以在醛固酮作用下表達(dá)骨形成相關(guān)蛋白。而且醛固酮可以不經(jīng)過傳統(tǒng)的BMP-2信號傳導(dǎo)，僅通過獨(dú)立的腎上腺鹽皮質(zhì)激素受體途徑，就可上調(diào)堿性磷酸酶基因的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，最終導(dǎo)致血管鈣化。雖然動(dòng)脈粥樣硬化鈣化類似骨發(fā)生過程，許多骨形成相關(guān)蛋白也參與其中，但二者在具體過程的調(diào)節(jié)上仍存在一定差異。例如有研究顯示，常位骨發(fā)生和異位鈣化的影響因素不同，氧化型脂質(zhì)和一些細(xì)胞因子在促進(jìn)異位鈣化的同時(shí)抑制常位骨細(xì)胞的分化。另有實(shí)驗(yàn)證明，骨橋蛋白在骨發(fā)生過程中顯著表達(dá)，但其在多數(shù)動(dòng)脈粥樣斑塊中不表達(dá)，僅在少數(shù)斑塊中輕度散在表達(dá)[16]。這些證據(jù)均表明，異位鈣化與常位骨發(fā)生機(jī)制及影響因素尚存在一定差異。

2　動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化的關(guān)系

動(dòng)脈粥樣硬化是血管內(nèi)皮受損后發(fā)生的一種慢性炎癥反應(yīng)，由多種因素參與調(diào)節(jié)[17]。血管鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、慢性腎病等多種疾病的共同病理特征，是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志之一，亦是動(dòng)脈粥樣硬化的必然結(jié)果[18]。動(dòng)脈粥樣硬化鈣化是心腦血管疾病高發(fā)病率和高病死率的重要原因之一，亦是預(yù)測心血管急性事件、腦卒中和外周血管病發(fā)生的重要指標(biāo)[19]。典型的動(dòng)脈粥樣硬化鈣化常累及大、中動(dòng)脈，多呈偏心分布，鏡下觀察局部呈斑片狀或點(diǎn)灶狀聚集。大部分鈣鹽結(jié)晶聚于近動(dòng)脈中層的斑塊基底部，而近管腔表面的鈣化可能是導(dǎo)致斑塊侵蝕、破裂和急性血栓形成的原因之一。病理解剖學(xué)上，血管鈣化分為：靜脈鈣化與動(dòng)脈鈣化。其中動(dòng)脈鈣化又包括內(nèi)膜鈣化、中膜鈣化、主動(dòng)脈瓣鈣化和鈣化防御等。動(dòng)脈粥樣硬化鈣化主要屬于內(nèi)膜鈣化，晚期也會(huì)累及血管中膜。有作者認(rèn)為，斑塊鈣化是纖維斑塊和粥樣斑塊基礎(chǔ)上的繼發(fā)病變，為動(dòng)脈粥樣硬化后期因組織營養(yǎng)不良所致。Bobryshev等[20]在研究人和ApoE-/-小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的細(xì)胞類型時(shí)，運(yùn)用電鏡和免疫組織化學(xué)方法觀察到壞死的脂質(zhì)核周圍出現(xiàn)類軟骨樣細(xì)胞，提示在動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)條紋形成時(shí)，即動(dòng)脈粥樣硬化早期，組織學(xué)上就可以檢測到骨相關(guān)蛋白的表達(dá)[21]。由此推斷，營養(yǎng)不良性鈣化可能不是疾病發(fā)展的結(jié)果，而是導(dǎo)致疾病發(fā)生的始動(dòng)因素；而動(dòng)脈鈣化則可能是動(dòng)脈粥樣硬化早期階段的一個(gè)必然過程。

動(dòng)脈鈣化在很小的年齡便可以出現(xiàn)，并隨著年齡的增長逐漸加重，其發(fā)生、發(fā)展的過程和動(dòng)脈粥樣硬化形成相關(guān)并呈現(xiàn)平行的發(fā)展趨勢，這就是老年人群中動(dòng)脈鈣化幾乎和動(dòng)脈粥樣硬化一樣普遍存在的原因。動(dòng)脈鈣化多發(fā)生于血管壁有粥樣硬化病變處，近年來隨著電子束計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和血管內(nèi)超聲等技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)90%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的動(dòng)脈均存在鈣化，故其常作為識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，被認(rèn)為可以輔助預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。同時(shí)血管鈣化程度可能直接與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的血管狹窄程度有關(guān)，是心血管事件的危險(xiǎn)標(biāo)志，對預(yù)測心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率具有重要臨床意義[22]。冠狀動(dòng)脈狹窄程度與鈣化程度呈中度相關(guān)：冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%者，電子束CT約54%有動(dòng)脈鈣化，而在51%～75%、26%～50%和l%～25%的狹窄病變中分別有41%、23%和6%有動(dòng)脈鈣化。然而血管鈣化也可以先于粥樣斑塊發(fā)生，并且動(dòng)脈的鈣鹽沉積并非一定出現(xiàn)在有粥樣硬化的動(dòng)脈中。許多代謝性疾病，如甲亢、高脂血癥、高磷酸鹽血癥、維生素D過多癥、終末期腎病和糖尿病及其并發(fā)癥患者，也是血管鈣化的高發(fā)人群[23]。但也有報(bào)道顯示，一些廣泛外周動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的患者，其冠狀動(dòng)脈卻并未發(fā)現(xiàn)明顯鈣化。但是與斑塊病變相比，血管鈣化常伴有非狹窄性病變。此外，由于血管鈣化之間也存在較大的個(gè)體差異，因此動(dòng)脈鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化之間有時(shí)并不同步。

綜上所述，動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化兩者之間存在著獨(dú)立的發(fā)生機(jī)制，但又有著密切聯(lián)系。

3　動(dòng)脈粥樣硬化鈣化與斑塊穩(wěn)定性

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂是絕大多數(shù)血管并發(fā)癥，如腦梗塞和急性心血管事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)。多數(shù)急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等心血管惡性事件的發(fā)生，都是由于不穩(wěn)定斑塊的侵蝕或破裂直接導(dǎo)致的。斑塊成分是決定斑塊穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，而非斑塊的大小和數(shù)量。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的主要成分是無機(jī)鈣鹽結(jié)晶，因此通過檢測動(dòng)脈鈣化使得預(yù)測發(fā)生心血管惡性事件成為可能。但迄今為止粥樣斑塊與鈣化二者之間的關(guān)系尚不明確，鈣化對粥樣斑塊的具體作用也一直存在爭議。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化鈣化與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系仍是一熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。一方觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化屬于一種“良性”改變，可以增加動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性、限制斑塊的生長[24]。一項(xiàng)78例冠心病患者的血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)：與穩(wěn)定性心絞痛相比，急性冠狀動(dòng)脈綜合征罪犯血管狹窄處斑塊鈣化相對較少，冠狀動(dòng)脈鈣化可能會(huì)引起粥樣硬化斑塊機(jī)械特征的改變，通過穩(wěn)定斑塊來保護(hù)心肌。其他研究也證實(shí)，鈣化可以增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性，有防止急性血栓形成的作用。另有研究利用血管內(nèi)超聲，分析了73例急性心肌梗死患者的血管病變[25]。結(jié)果顯示，無鈣化的罪犯血管多表現(xiàn)為狹窄性重塑，而鈣化血管則多為擴(kuò)張性重塑。而另一方觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化屬于“非良性”變化。從理論上分析，鈣化或纖維化斑塊含細(xì)胞成分較少，應(yīng)該比細(xì)胞為主的病變更為堅(jiān)硬。因此推測血管壁的廣泛鈣化和纖維化可提高斑塊的穩(wěn)定性。同時(shí)鈣化血管壁中缺少有增殖能力的血管平滑肌細(xì)胞，支架術(shù)后的再狹窄發(fā)生率應(yīng)降低。但有研究顯示：嚴(yán)重鈣化病變血管和中度鈣化病變血管的支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率沒有顯著差異[26]。原因可能是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對嚴(yán)重鈣化病變血管的內(nèi)膜損傷較大。

盡管不屬于自發(fā)性斑塊破裂，但在球囊成形術(shù)中鈣化病變局部往往是造成圍手術(shù)期并發(fā)癥的易發(fā)位置[27]。鈣化病變通常伴隨血管成角、扭曲等病變，并對血管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差，從而增加了介入相關(guān)器械通過的難度，增加了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。同時(shí)，鈣化病變的高擴(kuò)張阻力，使術(shù)中球囊難以充分?jǐn)U張，如果盲目提高擴(kuò)張壓力將會(huì)使血管夾層、穿孔、甚至球囊破裂的發(fā)生率明顯增加；而若在未充分?jǐn)U張的鈣化病變內(nèi)置入冠狀動(dòng)脈支架，支架膨脹不全、貼壁不良等事件的發(fā)生率也將明顯提高。因此動(dòng)脈鈣化是引起急性、亞急性和晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)的高危因素，進(jìn)而增加手術(shù)時(shí)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)性[28]。

客觀的評價(jià)應(yīng)該是冠狀動(dòng)脈鈣化具有兩面性。一方面，血管鈣化提示動(dòng)脈粥樣硬化病變的存在，通常鈣化越明顯，動(dòng)脈粥樣硬化病變也越嚴(yán)重。另一方面，穩(wěn)定型斑塊可能多為鈣化性的，而不穩(wěn)定型斑塊則常為無鈣化性的。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，鈣化的不同時(shí)期對斑塊所起的作用不同。研究顯示，在鈣化尚未融合時(shí)，早期鈣化逐漸發(fā)展使斑塊不穩(wěn)定性增加。而鈣化斑塊的肩部（即鈣化和有機(jī)組織的交界面）由于成分不同，其所受剪切力不同，內(nèi)膜間應(yīng)力增加，在血流的沖擊下最易破裂[29]。但是隨著病程進(jìn)展，當(dāng)鈣化逐漸融合后，不同密度組織的交界面就會(huì)減少，較厚的鈣化帽使斑塊穩(wěn)定性比無鈣化病變或正常血管壁大5倍，鈣化就可以起到穩(wěn)定斑塊并限制其生長的作用，破裂發(fā)生率也隨之降低[30]。同時(shí)有研究顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊體積為心血管事件的正相關(guān)獨(dú)立預(yù)測因素；但冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊密度與心血管事件呈顯著負(fù)相關(guān)，且與冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊體積大小無關(guān)[31]。由此可見，斑塊的穩(wěn)定性與斑塊表明的鈣化面積和密度有關(guān)，而與機(jī)體鈣化水平關(guān)系不大，鈣化對于斑塊穩(wěn)定性可謂是一把“雙刃劍”[32]。

4　動(dòng)脈粥樣硬化鈣化的干預(yù)

目前強(qiáng)化降脂治療對冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的作用尚存在著不小的爭議。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心的研究中發(fā)現(xiàn)，分別給予471例患者10 mg/d或80 mg/d的阿托伐他汀治療12個(gè)月后，鈣化發(fā)展在強(qiáng)化降脂組與標(biāo)準(zhǔn)降脂組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[33]。但是有研究顯示，他汀類藥物有抗炎及降低血漿骨橋蛋白的作用。而另一些對799例冠心病患者平均隨訪2.7年的研究發(fā)現(xiàn)，血漿骨橋蛋白水平不僅是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，甚至成為未來的治療靶點(diǎn)。通過比較不同運(yùn)動(dòng)量老年人血管鈣化水平發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉可以減緩冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生。Kulinski等[34]發(fā)現(xiàn)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)、他汀類藥物使用等因素后，每坐1 h冠狀動(dòng)脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加14%（P=0.046）。該研究數(shù)據(jù)在2015美國心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)上公布。由此，對于糖尿病、慢性腎病等相對易感人群，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉將對血管鈣化有抑制作用。另外一項(xiàng)有趣的研究提示，當(dāng)患者看到自己的冠狀動(dòng)脈鈣化CT掃描結(jié)果影像后，那些疾病程度嚴(yán)重的患者對堅(jiān)持藥物治療和減肥表現(xiàn)出更大的積極性[35]。觀看疾病影像資料有助于提高患者的生活自律性和主觀能動(dòng)性，從而可能減少冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生。一項(xiàng)韓國研究顯示，適度飲用咖啡與無癥狀人群的冠狀動(dòng)脈鈣化積分降低相關(guān)[36]。他們認(rèn)為，在無心血管疾病臨床癥狀的韓國青年人與中年人中，咖啡與冠狀動(dòng)脈鈣化之間存在U型曲線關(guān)系，每天飲用3～5杯咖啡的受試者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率最低。研究指出，咖啡存在劑量效應(yīng)：適度飲用（＜5杯/d ）比少量飲用對心血管事件更有好處。這種劑量效應(yīng)使這些發(fā)現(xiàn)更為可靠。其研究增加了咖啡與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)的證據(jù)。但是這一最新研究結(jié)果卻與先前的鹿特丹研究和CARDIA研究結(jié)果并不一致。因此現(xiàn)在的研究不應(yīng)徹底改變醫(yī)學(xué)實(shí)踐，但可以消除我們對于患者長期飲用咖啡利害的疑慮[37,38]。

5　結(jié)語

動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化之間存在著密切關(guān)系，不同時(shí)期和結(jié)構(gòu)的鈣化對疾病的發(fā)生發(fā)展也存在著不同的影響。動(dòng)脈粥樣硬化與鈣化的病理機(jī)制與臨床干預(yù)尚待更加深入的研究與探討。相信未來隨著二者病理機(jī)制的闡明和影響因素的明確，加強(qiáng)對鈣化特征的研究，探討其與疾病的發(fā)展關(guān)系，則可為疾病的診療提供理論依據(jù)，并且對動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的防治具有重要的指導(dǎo)意義。

[1] Jansen K, Van Der Steen AFW, van Beusekom H M M, et al. Intravascular photoacoustic imaging of human coronary atherosclerosis. Optics letters, 2011, 36: 597-599.

[2] Ren X, Shao H, Wei Q, et al. Advanced glycation end-products enhance calcification in vascular smooth muscle cells. J Intern Med Res, 2009, 37: 847-854.

[3] Iyemere VP, Proudfoot D, Weissberg PL, et al. Vascular smooth muscle cell phenotypic plasticity and the regulation of vascular calcification. J Intern Med, 2006, 260: 192-210.

[4] 丁大偉, 包宗明. 骨保護(hù)素在冠心病中的研究進(jìn)展. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2012, 6: 30.

[5] Steitz SA, Speer MY, McKee MD, et al. Osteopontin inhibits mineral deposition and promotes regression of ectopic calcification. Am J Pathol, 2002, 161: 2035-2046.

[6] Elias F, Flo J, Rodriguez JM, et al. PyNTTTTGT prototype oligonucleotide IMT504 is a potent adjuvant for the recombinant hepatitis B vaccine that enhances the Th1 response. Vaccine, 2005, 23: 3597-3603.

[7] Bennett BJ, Scatena M, Kirk EA, et al. Osteoprotegerin inactivation accelerates advanced atherosclerotic lesion progression and calcification in older ApoE-/-mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006, 26: 2117-2124.

[8] Ogawa-Furuya N, Yamaguchi T, Yamamoto M, et al. Serum osteocalcin levels are inversely associated with abdominal aortic calcification in men with type 2 diabetes mellitus. Osteoporos Int, 2013, 24: 2223-2230.

[9] Confavreux CB, Szulc P, Casey R, et al. Higher serum osteocalcin is associated with lower abdominal aortic calcification progression and longer 10-year survival in elderly men of the MINOS cohort. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98: 1084-1092.

[10] Ma H, Lin H, Hu Y, et al. Serum levels of osteocalcin in relation to glucose metabolism and carotid atherosclerosis in Chinese middleaged and elderly male adults: The Shanghai Changfeng Study. Eur JIntern Med, 2014, 25: 259-264.

[11] Kapustin AN, Shanahan CM. Osteocalcin A Novel Vascular Metabolic and Osteoinductive Factor? Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2011, 31: 2169-2171.

[12] Liu F, Zhong H, Liang J, et al. Effect of high glucose levels on the calcification of vascular smooth muscle cells by inducing osteoblastic differentiation and intracellular calcium deposition via BMP-2/Cbfα-1 pathway. J Zhejiang University Science B, 2010, 11: 905-911.

[13] 竇建新, 包玉倩. 骨鈣素與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的研究進(jìn)展. 中華糖尿病雜志, 2012, 4: 373-375.

[14] Chen NX, Duan D, O'Neill KD, et al. High glucose increases the expression of Cbfa1 and BMP-2 and enhances the calcification of vascular smooth muscle cells. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21: 3435-3442.

[15] Jaffe IZ, Tintut Y, Newfell BG, et al. Mineralocorticoid receptor activation promotes vascular cell calcification. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007, 27: 799-805.

[16] Madhavan MV, Tarigopula M, Mintz GS, et al. Coronary artery calcification: pathogenesis and prognostic implications. J Am Coll Cardiol , 2014, 63: 1703-1714.

[17] Cianciolo G, Donati G, La Manna G, et al. The cardiovascular burden of end-stage renal disease patients. Minerva urologica enefrological. Italian J Urol Nephrol, 2010, 62: 51-66.

[18] 何方, 張文斌, 傅國勝. 骨硬化蛋白在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的研究進(jìn)展. 中國循環(huán)雜志, 2014, 8: 28.

[19] van Setten J, I?gum I, Pechlivanis S, et al. Serum Lipid Levels, Body Mass Index, and Their Role in Coronary Artery Calcification: A Polygenic Analysis. Circulation, 2015, 114: 000496.

[20] Bobryshev Y V. Transdifferentiation of smooth muscle cells into chondrocytes in atherosclerotic arteries in situ: implications for diffuse intimal calcification. J Pathol, 2005, 205: 641-650.

[21] 王中群, 劉乃豐. 血管鈣化的病理分型及臨床新進(jìn)展. 中華老年心腦血管病雜志, 2011, 13: 176-178.

[22] Rodondi N, Taylor BC, Bauer DC, et al. Association between aortic calcification and total and cardiovascular mortality in older women. J Intern Med, 2007, 261: 238-244.

[23] 邱翠婷, 呂安林, 李寰, 等. 鈣磷誘導(dǎo)大鼠血管平滑肌細(xì)胞鈣化的機(jī)制研究. 中國循環(huán)雜志, 2015, 1: 64-67.

[24] Bostr?m K. Proinflammatory vascular calcification. Circulation Research, 2005, 96: 1219-1220.

[25] Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ, et al. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. New England J Med, 2005, 352: 2389-2397.

[26] Chambers JW, Feldman RL, Himmelstein SI, et al. Pivotal trial to evaluate the safety and efficacy of the orbital atherectomy system in treating de novo, severely calcified coronary lesions (ORBIT II). JACC, 2014, 7: 510-518.

[27] Rao DS, Goldin JG, Fishbein MC. Determinants of plaque instability in atherosclerotic vascular disease. Cardiovascular Pathology, 2005, 14: 285-293.

[28] 王偉民, 霍勇, 葛均波. 冠狀動(dòng)脈鈣化病變診治中國專家共識(shí). 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2014, 2: 1.

[29] 趙倩, 蔡劍鳴, 趙錫海, 等. 冠狀動(dòng)脈鈣化積分與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15: 1241-1244.

[30] Hasegawa T, Ehara S, Kobayashi Y, et al. Acute myocardial infarction: clinical characteristics and plaque morphology between expansive remodeling and constrictive remodeling by intravascular ultrasound. Am Heart J, 2006, 151: 332-337.

[31] Criqui MH, Denenberg JO, Ix JH, et al. Calcium density of coronary artery plaque and risk of incident cardiovascular events. JAMA, 2014, 311: 271-278.

[32] Gibson AO, Blaha MJ, Arnan MK, et al. Coronary artery calcium and incident cerebrovascular events in an asymptomatic cohort: the MESA study. JACC, 2014, 7: 1108-1115.

[33] Schmermund A, Achenbach S, Budde T, et al. Effect of Intensive Versus Standard Lipid-Lowering Treatment With Atorvastatin on the Progression of Calcified Coronary Atherosclerosis Over 12 Months A Multicenter, Randomized, Double-Blind Trial. Circulation, 2006, 113: 427-437.

[34] Kulinski J, Kozlitina J, Berry J, et al. Sedentary behavior is associated with coronary artery calcification in the dallas heart study. J Am Coll Cardiol, 2015, 65: 10S.

[35] Kalia NK, Cespedes L, Youssef G, et al. Motivational effects of coronary artery calcium scores on statin adherence and weight loss. Coronary artery disease, 2015, 26: 225-230.

[36] Ding M, Bhupathiraju S N, Satija A, et al. Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation, 2013, 113: 005925.

[37] Choi Y, Chang Y, Ryu S, et al. Coffee consumption and coronary artery calcium in young and middle-aged asymptomatic adults. Heart, 2015, 101: 686-691.

[38] 史雨晨, 柳景華. 血管鈣化: 從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95: 3317-3320.

（編輯：梅平）

國家自然科學(xué)基金(81070227)；北京市教育委員會(huì)科技計(jì)劃面上項(xiàng)目(KM201110025019)

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所 心內(nèi)科

史雨晨 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：shiyuchen0111@163.com 通訊作者：柳景華 Email：liujinghua@vip.sina.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1240-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.026

（ 2015-03-21）