膜周部室間隔缺損介入治療的發展前景

蔣世良

膜周部室間隔缺損介入治療的發展前景

蔣世良

膜周部室間隔缺損(VSD)介入治療初期，國內外生產的各種類型封堵器由于存在設計及功能方面的缺陷，致療效欠佳及嚴重并發癥發生率較高，使該技術未能在臨床上推廣。國產膜周部VSD封堵器通過不斷改進，不但擴大了臨床使用的適應證，提高了成功率，而且降低了遲發完全性房室傳導阻滯并發癥的發生率。此外，可吸收VSD封堵器的開發研制，3-dimensional（3D） 打印技術的應用及術者操作水平的提高等，使膜周部VSD介入治療具有良好的發展前景。

評論；室間隔缺損；間隔封堵器；心導管插入術

膜周部室間隔缺損(VSD)是常見先天性心臟病（先心病）之一，傳統的治療方法是外科開胸直視下VSD修補術。1988年Lock首先報道應用Rashkind雙傘封堵器經皮穿刺導管法成功關閉VSD。此后多種不同類型的封堵器陸續應用于臨床，但由于膜周部VSD的局部解剖結構較復雜，封堵器本身存在設計及功能方面的缺陷，包括不可回收、不能調整釋放位置及封堵術后常有殘余分流等，因此該介入治療技術相當一段時間未能廣泛開展。2000年美國AGA公司在Amplatzer房間隔缺損封堵器及動脈導管未閉(PDA)封堵器研制的基礎上，開發研制出一種腰部長度為1.5 mm自膨脹性非對稱型雙盤鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，并成功應用于臨床。當時國內的技術成功率達97.3%，而并發癥發生率也相對較高，達2.7%。尤其是遲發的完全性房室傳導阻滯的部分患者需要安裝永久人工心臟起搏器，國外報道最高達5.7%。因此，該封堵器未能獲得美國食品藥品管理局的批準。國內秦永文教授于2001年研制出對稱型圓盤形鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，同年12月應用于臨床。同樣由于封堵器腰部過短，封堵后兩盤之間的張力過大，可壓迫鄰近傳導束導致房室傳導阻滯。隨著介入治療經驗的積累及對膜周部VSD鄰近解剖結構認識的提高，國內生產廠家認真采納臨床介入專家的意見，根據不同類型及特點的膜周部VSD，不斷對封堵器進行改進，在增加封堵器腰部長度的基礎上，又先后研制出非對稱型、零邊偏心型、小腰大邊型等封堵器，不但擴大了膜周部VSD封堵術的適應證，提高了技術成功率，而且進一步降低了遲發完全性房室傳導阻滯嚴重并發癥的發生率，近年來僅偶有個案報道。

根據國家衛生計劃生育委員會先心病介入治療網絡直報系統數據統計，自2009年至2014年中國大陸400余家醫院共完成VSD介入封堵治療 30 215例，近4年來每年完成5 500余例，居世界首位。采用的封堵器材近99%為國產，目前全球已有80多個國家應用中國生產的封堵器。為減少鎳離子在人體內釋放所導致的不良反應，國內生產廠家將鎳鈦合金封堵器采用烤瓷及派瑞林涂層，烤瓷封堵器已遠銷全球數十個國家。國內企業正在研制開發可吸收（降解）的膜周部VSD封堵器，渴望不久將應用于臨床。另外，為促進封堵器表面上皮化，降低血栓形成的風險，采用單鉚或無鉚膜周部VSD封堵器有望取得更好的效果。

為了避免或降低膜周部VSD封堵術后發生完全性房室傳導阻滯的嚴重并發癥，國內外介入醫師還嘗試采用其他類型的封堵器材，如蘑菇狀PDA封堵器、彈簧鋼圈及Amplatzer II代PDA封堵器等，都取得了滿意的臨床效果。因上述封堵器并非為膜周部VSD專用器材，僅適合于膜周部VSD的部分病例，盡管今后介入醫師仍會繼續使用這類器材，但需要嚴格掌握適應證，以防術后發生某些潛在并發癥，如右心室流出道狹窄及三尖瓣損傷等。因此需要積累更多的病例及定期嚴格地隨訪，進一步驗證其遠期療效。

3-dimensional（3D）打印是近年來新興的一種高科技制造技術，是借助于精密機械、材料科學及信息技術等多學科發展而來的尖端技術。3D打印技術是傳統醫學影像學與實際病理解剖學之間的橋梁，可通過計算機軟件，將計算機斷層攝影術血管造影或磁共振血管成像的二維圖像數據轉化為3D打印機可識別的信號，打印出患者真實的心臟大血管模型。3D打印標本能清晰顯示局部病變形狀、特點及其臨近組織結構的關系等，同時可以在心臟大血管模型上采用各種介入器材進行模擬介入治療，然后酌情選擇適宜的治療方法及器材，對心血管病患者實施精確治療。由此可進一步擴大適應證、提高成功率及治療療效，避免嚴重并發癥的發生。國內3D打印技術在結構性心臟病中的應用尚處于起步階段 ，僅為個案報告，如3D打印技術輔助下經導管封堵主動脈竇瘤破裂，采用PDA封堵器經導管封堵下腔型房間隔缺損及應用于經導管主動脈瓣置入術前評估等。目前國內已有自主產權的軟件及國產3D打印機，隨著3D打印技術在心血管領域的應用、提高和普及，相信將來也可用于膜周部VSD的介入治療中。

總之，隨著膜周部VSD介入治療病例的增加、經驗的積累、操作技術的提高、封堵器材的不斷改進及介入醫師的規范化培訓，該技術將日趨成熟、適應證相應地擴大、成功率將大大提高、嚴重并發癥進一步降低，其發展前景令人鼓舞。

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 放射影像中心 放射介入科

蔣世良 主任醫師 博士研究生導師 研究方向為心血管病影像診斷及介入治療 Email：jiangsl_2008@163.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.001

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