社區慢病自我管理小組對提高患者管理效果的評價

張 平

（江蘇省無錫市錫山區安鎮街道社區衛生服務中心，江蘇 無錫 214104）

社區慢病自我管理小組對提高患者管理效果的評價

張 平

（江蘇省無錫市錫山區安鎮街道社區衛生服務中心，江蘇 無錫 214104）

目的 探討患者參與自我管理與社區醫師指導相結合的慢病防治模式效果。方法 開展慢病自我管理活動，采用統一的問卷進行培訓前后調查，比較差異性。結果 通過自我管理培訓，患者的血壓血糖得到提高。結論 有效的自我管理能很好的提高慢病患者血壓血糖的控制率，但行為習慣的改變困難大。

慢性病；自我管理；控制率；干預

慢性病已經成為現在社區居民的常見病、多發病，發病范圍廣泛，發病年齡逐漸下降，發患者數逐年增加，已經成為威脅人類健康的主要問題和社會問題［1］。近年來，慢性病的防治正在由以往的患者被動就醫向患者參與自我管理的模式轉變。經實踐證明慢病患者進行自我管理，并以社區為基礎開展慢病自我管理和健康教育行為干預活動，可以有效預防和控制慢性病的發生發展［2］。近年來本社區開展了慢病自我管理小組活動，進行追蹤調查，以評價干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年在山河村、談村和安南村各成立1個慢病自我管理小組，共3組36例；2013年在春光村、膠山村、膠西村和安鎮村成立4慢病自我管理小組，共4組48例，一共7組84例。其中，男性患者50例，女性患者34例，患者平均年齡為（62.7±2.5）歲。患者所患的慢性非傳染性疾病主要為原發性高血壓和2型糖尿病。

1.2 方法：對84例慢性病患者開展自我管理活動，每周一節課，課時1～2 h，一共六周6堂課。活動內容主要有慢性病危險因素分析、慢性患者的情緒管理、慢性患者的飲食、慢性患者的運動、合理用藥知識要點和醫患雙方的配合。活動前進行問卷調查，活動后4個月再次進行問卷調查，以觀察干預效果。

1.3 自我管理課程形式：主要的課程形式采取先社區醫師講課再組織患者討論，每次討論的時間不能超過30 min。每2例一小組，相互交流各自在慢病管理中的不足，相互督促，相互干預。

2 結 果

培訓后4個月追蹤問卷調查，比較培訓前后差異。

2.1 慢病知識知曉率：培訓前知曉率30.95%，培訓后77.38%，培訓后患者的知識率有顯著提高，統計學檢驗χ2值為36.46753，P＜0.01。

2.2 BMI培訓前BMI＞24的25例，培訓后20例，統計學檢驗χ2值為0.75881，P＞0.05，無顯著性差異，說明控制體質量在自我管理中比較困難，體質量的改變因素主要跟患者的飲食運動習慣有關，飲食運動習慣的改變主要取決于患者自身和周圍環境的變化。

2.3 血壓血糖控制率：培訓前41.67%，培訓后69.04%，統計學檢驗χ2值為12.74151，P＜0.01。

2.4 形為習慣改變率，主要從運動、戒煙限酒、清淡飲食三方面調查，培訓前有21例，培訓后28例，統計學檢驗χ2值為1.41176，P＞0.05，無顯著性差異，說明行為習慣干預的難度要比想象中大得多。

3 結 論

通過對慢性病患者開展自我管理的活動培訓，使患者能夠詳細了解慢性病的相關知識，正確掌握自我管理技巧、衛生知識和合理用藥重要性，從而有助于患者血壓血糖的控制。但從改變不健康的形為習慣來講，改變率雖有提高，但難度比較大，患者幾十年的習慣很難在短時間內改變。從本研究中得出：慢病自我管理小組能有效利用患者的自我積極性進行高血壓糖尿病的管理，從而提高患者的血壓血糖控制率，提升患者的健康和生活質量。國外大量研究已證明，對慢性疾病患者進行自我管理和健康教育行為干預對控制血壓血糖是有效的和可行的［3-12］。同時要求在社區慢病管理中應加強對患者自我管理的教育，強化持久的對患者的不良行為習慣進行干預，以進一步提高患者對社區醫師的依從性和不良行為習慣的改變率，加強自我參的意識，營造健康生活習慣的氛圍，提高自我保健以及控制疾病的能力，提升生活質量。同時發現患者對自我管理參與的積極性跟家庭經濟條件、自身素質、受教育程度有關。

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1671-8194（2015）13-0295-01