比較分析宮頸癌診治中的過度治療與治療不足

王 庚

（中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 本溪 117000）

比較分析宮頸癌診治中的過度治療與治療不足

王 庚

（中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 本溪 117000）

近年來，宮頸癌發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢，已經(jīng)成為年輕女性的克星。從病理病因方面來說，宮頸上皮內(nèi)部腫瘤病變是誘發(fā)宮頸癌的癌前病變因素。目前，臨床學(xué)界主要采取手術(shù)切除和放化療方法治療宮頸癌疾病。盡管臨床多采取此種方案應(yīng)對宮頸癌的治療，但治療方案卻差強(qiáng)人意。本文以宮頸癌臨床治療方案中的過度治療和治療不足作為觀察視閾，通過對臨床現(xiàn)實(shí)當(dāng)中若干重要問題的分析，探討宮頸癌治療的最佳方案。

宮頸癌；過度治療；治療不足

宮頸癌是當(dāng)前婦科惡性腫瘤當(dāng)中發(fā)病率和致命率較高的疾病，幾乎成為女性健康的第一位殺手。為此，醫(yī)學(xué)界在當(dāng)前以手術(shù)和放療為主的治療方案基礎(chǔ)上，下大氣力研究探索宮頸癌的合理治療方案，以期在治療手段方面避免出現(xiàn)治療過度和治療不及對患者的雙重傷害。此外，針對當(dāng)前患者年輕化問題，在確保手術(shù)徹底的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)界還嘗試著在治療手段中盡量多考慮患者日后的生活需要和生理需要，合理制定醫(yī)治方案。總之，既要根除宮頸癌對患者生命健康的威脅，又要維護(hù)年輕患者的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量。這些都促使醫(yī)學(xué)界重新審視和反思以往宮頸癌的治療方案，在興利除弊原則的指導(dǎo)下，充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的人文主義關(guān)懷情節(jié)。

1 關(guān)于病理診斷和臨床分期問題探討

醫(yī)師針對宮頸癌所進(jìn)行的一切診治行為都是建立在對其準(zhǔn)確的進(jìn)行病理診斷和臨床分期基礎(chǔ)上。對于病理診斷而言，宮頸癌的診斷與大多數(shù)惡性腫瘤的診斷過程相同，都是通過取得部分活檢取材進(jìn)行組織病理診斷。而針對臨床分期，宮頸癌與大多數(shù)惡性腫瘤的診斷過程卻不盡相同，一般是經(jīng)過兩位具備高級職稱和高深資歷的專業(yè)醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診，通過對患者的系列婦科檢查最終確定其分期階段。對于患者處于宮頸癌早期的，倘若醫(yī)師不能通過肉眼檢查出病灶位置，可以通過宮頸活檢技術(shù)并輔之以病理檢查及相關(guān)婦科檢查最終確診。總之，對于不同分期的宮頸癌患者，醫(yī)師應(yīng)采取不同的醫(yī)治方案。針對宮頸癌患者的病理診斷和臨床分期問題，如果不準(zhǔn)確定性，會(huì)導(dǎo)致后續(xù)治療發(fā)生偏差，出現(xiàn)治療過度或者治療不足問題。當(dāng)前，這方面的治療過度和治療不足集中體現(xiàn)如下：第一，個(gè)別醫(yī)院僅依據(jù)患者宮頸部分活檢組織病理斷定患者屬于宮頸癌或早期浸潤宮頸癌，并據(jù)此將患者的子宮全部切除。第二，個(gè)別醫(yī)院的醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，在例行婦科檢查時(shí)誤打誤撞的將宮頸炎癥誤認(rèn)為是宮頸癌或者將本應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌誤診為宮頸炎癥，這些都會(huì)在很大程度上造成患者臨床治療過度和不足，延誤患者的最佳治療時(shí)間。第三，很多醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏加之責(zé)任心不強(qiáng)，在婦女進(jìn)行檢查時(shí)，沒有將糜爛型早期宮頸癌正確識別出來，反而粗心大意的誤認(rèn)為是宮頸糜爛之類的婦科炎癥，這樣也會(huì)造成患者治療不足或治療過度，并且延誤患者的最佳治療時(shí)間。對此，有醫(yī)師建議：“應(yīng)先行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)和HPV檢查或?qū)m頸活檢，以排除宮頸癌的可能，以免誤診誤治。還有部分患者，由于對宮頸炎癥的過度重視，往往在沒有完全排除惡變的情況下，就采用微波、激光等物理治療對宮頸表面進(jìn)行治療，使患者在短期內(nèi)癥狀消失，病程更為隱蔽，也使原局限于宮頸部位的早期病灶因受到物理因素的激惹，使病變浸潤擴(kuò)散，發(fā)展為浸潤型或中晚期類型，使得后續(xù)治療更為棘手”［1］。

2 關(guān)于年輕患者的子宮保留問題探討

當(dāng)前，我國對于癌癥的治療基本上就是手術(shù)治療和放化療這些基本方式。雖然，早期宮頸癌患者的手術(shù)治療與放化療治療效果基本一致，但是必須承認(rèn)放化療治療對患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的損害是永久性不可逆的。因此，對于部分早期宮頸癌患者選擇手術(shù)治療方案不失為明智之選。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相對進(jìn)步且人性化的治療手段相繼問世，比如：宮頸錐切術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)、卵巢移位術(shù)、陰道延長術(shù)、保留盆底神經(jīng)的根治性宮頸切除術(shù)等。這些治療手段可以徹底根治患者宮頸癌的同時(shí)保留患者的生殖系統(tǒng)的完整性以及生育功能的正常性，確保患者治愈之后的生活品質(zhì)不受影響。當(dāng)然，這些術(shù)式并非無例外的適用于任何場合，此類治療手段必須以符合患者適應(yīng)證狀作為基本前提。醫(yī)師必須充分認(rèn)知這些術(shù)式存在一定程度的復(fù)發(fā)可能性，并將其完整如實(shí)的告知患者，使其徹底的知情同意。當(dāng)然，根據(jù)患者宮頸癌的分期差異及患者的主觀意愿進(jìn)而選擇不同的術(shù)式治療，是防止宮頸癌臨床治療過度和治療不足的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果醫(yī)師選擇的治療方案不準(zhǔn)確，常常會(huì)引發(fā)如下類型的治療過度情況和治療不足情況的發(fā)生：第一，醫(yī)師手術(shù)治療措施選擇失誤。如果醫(yī)師為了防止患者宮頸癌的復(fù)發(fā)而一概選擇徹底的根除性治療方案，是嚴(yán)重不合時(shí)宜，不可取的醫(yī)學(xué)態(tài)度。因?yàn)椋煌趧e的患者，其病灶的嚴(yán)重程度會(huì)差異很大。對此，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以科學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度對待患者的實(shí)際病情，并對癥行醫(yī)以防止出現(xiàn)一刀切似的治療過度。第二，醫(yī)師的手術(shù)切除面積和范圍不準(zhǔn)確、不到位。根治性的宮頸癌切除術(shù)，其技術(shù)難度較大，操作風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需要技術(shù)嫻熟的資深醫(yī)師為其準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)切除。這樣，對于防止由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方面的局限性造成患者臨床治療的過度和不足具有現(xiàn)實(shí)意義。第三，醫(yī)師一味遷就患者的個(gè)人意愿不合理的為其保留生育功能，忽視了患者病灶的變異情況和病情的嚴(yán)重程度，最終造成患者治療的嚴(yán)重不足，進(jìn)而發(fā)生宮頸癌治療不徹底演化為宮頸癌晚期的病灶轉(zhuǎn)移而一發(fā)不可收拾。第四，醫(yī)師的術(shù)前準(zhǔn)備不全面、不充分，手術(shù)術(shù)式選取不合理、不科學(xué)。還有很多醫(yī)師存在單純根據(jù)患者的超聲檢查結(jié)果而盲目斷定患者的病灶情況，這樣同樣會(huì)發(fā)生患者臨床治療的不足和過度。

3 關(guān)于意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的年輕患者的治療措施探討

臨床實(shí)踐中常會(huì)遇見此類情況：對患者實(shí)施單純性的子宮切除手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌。對此，建議臨床醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)評估，不可一時(shí)間盲目下結(jié)論。對于部分年輕的宮頸癌早期患者來說，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為其盡量選取手術(shù)治療方案或者手術(shù)治療為主放療為輔的治療方案，以便保留其生殖系統(tǒng)的完整性和生育功能的正常性。“宮頸殘端癌是指子宮次全切除術(shù)后，在殘留的子宮頸部發(fā)現(xiàn)的癌，較少見，是子宮頸癌的一個(gè)特殊類型。分隱性和真性宮頸殘端癌，發(fā)生于子宮次全切除術(shù)后2年以內(nèi)者為隱性宮頸殘端癌，發(fā)生在2年以后者可能為新發(fā)宮頸癌，成為真性宮頸癌。其診斷及臨床分期基本同宮頸癌”［2］。對于此類型的宮頸癌，醫(yī)師完全可以采取與一般意義上的宮頸癌相同的治療方案和手段。當(dāng)然，由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，致使宮頸殘端癌的治療難度陡然上升，這也導(dǎo)致手術(shù)及相應(yīng)的放療并發(fā)癥概率倍增。對于此類患者，醫(yī)師可以在權(quán)衡患者解剖結(jié)構(gòu)改變、粘連等因素的情況下，最終確定是采取歹意手術(shù)治療還是手術(shù)為主放療為輔的治療方案。總之，對于此類患者如果治療方案選取失當(dāng)，很容易導(dǎo)致下列臨床方面的治療過度和不足：第一，因患者存在粘連嚴(yán)重或解剖結(jié)構(gòu)改變等特殊情況，增加醫(yī)師手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)切除范圍不準(zhǔn)確或者輸尿管等相鄰臟器的損傷。第二，如果存在術(shù)前誤診或漏診情況，常會(huì)發(fā)生意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌，并伴隨不同程度的治療不足或治療過度。因此，醫(yī)師務(wù)必仔細(xì)閱讀患者的既往病史，認(rèn)真研究手術(shù)方案和相關(guān)應(yīng)急措施，細(xì)致周密的進(jìn)行患者術(shù)前檢查等。

4 關(guān)于晚期宮頸癌術(shù)后輔助放化療的應(yīng)用

眾所周知，放化療會(huì)導(dǎo)致患者卵巢等臟器功能的永久的不可逆性的損害，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)程度不同的并發(fā)癥和醫(yī)學(xué)負(fù)效應(yīng)。為此，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)慎重選擇放化療方案，同時(shí)對患者進(jìn)行徹底全面的告知以使其真正的知情同意，消除其治療過程中不必要的恐懼感和悲觀情緒。盡管同步放化療的并發(fā)癥較單純性放療的臨床反應(yīng)嚴(yán)重，但對于晚期宮頸癌患者也只能選擇同步放化療作為其主要治療方案和手段。對于放化療過程中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)慎重對待如下方面的治療過度和治療不足情況：第一，不加區(qū)分的一概實(shí)施放化療。這樣做的后果就是導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床不適，甚至加重患者病情。為此，醫(yī)師一定要嚴(yán)格對待術(shù)后輔助性的放化療手段的實(shí)施，不到萬不得已的情況盡量避免采取此類極端措施，以便減少患者因手術(shù)和放化療而遭受的雙重痛苦和不適。第二，醫(yī)師在患者術(shù)后，對其病理情況的反饋信息不全面、不規(guī)范。如果臨床醫(yī)師又不注意和病理醫(yī)師溝通，很容易導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)充治療不足。第三，術(shù)后輔助治療手段的選取不當(dāng)。雖然宮頸癌的放化療效果明顯，但是是否可以據(jù)此對患者以全身化療代替術(shù)后放療缺乏高級別證據(jù)支持，有待進(jìn)一步研究和商榷。

［1］ 王敏，王欣彥.年輕宮頸癌患者治療中的過度與不足［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，17（7）:511-512.

［2］ 鐘茜，趙霞.宮頸癌診治中的過度治療與治療不足［J］.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013，32（2）:21.

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1671-8194（2015）13-0292-02