神經(jīng)內(nèi)科臨床中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用探討

李京鳳

（七臺(tái)河市人民醫(yī)院，黑龍江 七臺(tái)河 154600）

神經(jīng)內(nèi)科臨床中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用探討

李京鳳

（七臺(tái)河市人民醫(yī)院，黑龍江 七臺(tái)河 154600）

目的 為實(shí)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科診療水平的提高，針對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效降低的辦法進(jìn)行探討。方法 采取循證醫(yī)學(xué)方法，以腦梗死為例，收集有關(guān)資料并優(yōu)化治療方案。結(jié)果 在循證前，平均住院時(shí)間、有效治療率、單病種治療費(fèi)用分別為：19.6 d、87.65%、4380.50元；循證后分別為：17.5 d、92.48%、3996.20元。結(jié)論 循證管理應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科治療中，是一種具有顯著效果的科學(xué)管理手段，可在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

循證管理；循證醫(yī)學(xué)；神經(jīng)內(nèi)科

醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面普遍面臨醫(yī)療診治水平提高、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯降低的挑戰(zhàn)，基于循證醫(yī)學(xué)及循證管理的背景下在醫(yī)療衛(wèi)生等方面得到比較廣泛的應(yīng)用。現(xiàn)收集2010年以來神經(jīng)內(nèi)科針對(duì)多發(fā)、常見病種采取循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)療，已獲得較為明顯的成效。

循證醫(yī)學(xué)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也被稱為實(shí)證醫(yī)學(xué)。其核心思想是對(duì)患者處理治療等醫(yī)療決策應(yīng)基于目前最優(yōu)的臨床研究而做出，并與個(gè)人豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)完全不同，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，依據(jù)臨床資料、非實(shí)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)及疾病知識(shí)的理解對(duì)患者進(jìn)行診治。循證醫(yī)學(xué)不是對(duì)臨床資料、經(jīng)驗(yàn)、技能等進(jìn)行替代，而是關(guān)注醫(yī)療決策基于最佳科學(xué)研究證據(jù)的建立。真正有效的治療方法由于醫(yī)師不夠深入了解而一直沒在臨床中得到應(yīng)用，而某些實(shí)踐無效的治療方法由于在理論上推斷具有有效的可能性而一直被用于臨床治療中。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅要對(duì)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)重視，還要對(duì)現(xiàn)有的良好研究證據(jù)引起重視，研究的主要依據(jù)就是對(duì)臨床研究證據(jù)的重視。

循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為主要目的，涉及對(duì)患者發(fā)病與危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)、疾病防控與早期診斷，使診斷準(zhǔn)確性提高，采用正確合理方法與有效措施治療疾病，判斷疾病預(yù)后并進(jìn)行必要改善，使患者生存質(zhì)量得到提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)用藥合理與科學(xué)化決策等方面內(nèi)容。

在醫(yī)療決策中結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、臨床證據(jù)及患者狀況等方面內(nèi)容是循證醫(yī)學(xué)的核心思想，臨床證據(jù)大部分來源于樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)或分析。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施最佳條件的科研證據(jù)，需要臨床醫(yī)師具有較高的專業(yè)素質(zhì)，基于臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)療措施，將證據(jù)提供者離不開實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的類別，參與對(duì)文獻(xiàn)的收集與評(píng)價(jià)，才能得到最佳證據(jù)。證據(jù)應(yīng)用者應(yīng)與實(shí)際相結(jié)合對(duì)證據(jù)進(jìn)行客觀正確地應(yīng)用。

循證醫(yī)學(xué)是以證據(jù)為基礎(chǔ)，其本質(zhì)是遵循證據(jù)。其關(guān)鍵是臨床研究人員應(yīng)提供應(yīng)用目前可靠的研究證據(jù)是，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有臨床人體研究證據(jù)，涉及病因、預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后及康復(fù)等內(nèi)容的相關(guān)研究。可根據(jù)質(zhì)量與可靠程度將治療研究依據(jù)大致分為五級(jí)，其中一級(jí)可靠性最高。能夠根據(jù)特定病種的特定療法將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中質(zhì)量可靠的作為系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行收集的為一級(jí)；單個(gè)樣本量可與隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照的為二級(jí)；建立對(duì)照組但不能采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組研究的為三級(jí)；系列病例沒有對(duì)照觀察，其可靠性比二三級(jí)降低的為四級(jí)；專家意見為五級(jí)。參考依據(jù)可根據(jù)采用其他不同級(jí)別證據(jù)，但要清楚可靠性將逐漸降低，在日后生產(chǎn)更高級(jí)別證據(jù)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用。病因、診斷及預(yù)后等非治療性研究依據(jù)不能強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

循證醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要影響，主要體現(xiàn)在能夠促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)療的科學(xué)決策，對(duì)于提高臨床醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)發(fā)展具有重要作用。利于發(fā)展臨床難題，開展臨床流行病學(xué)相關(guān)理論實(shí)踐研究工作，提高臨床培訓(xùn)效果，培訓(xùn)高素質(zhì)復(fù)合型人才。能夠獲得可靠的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)于制定科學(xué)的衛(wèi)生政策及決策具有重要作用，也對(duì)患者自身信息的檢索，自身權(quán)益保障及醫(yī)療監(jiān)督具有重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源：根據(jù)病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表收集工作數(shù)量、單病種及醫(yī)療質(zhì)量分析數(shù)據(jù)，根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表收集患者診治費(fèi)用等分析數(shù)據(jù)，根據(jù)科室成本核算有關(guān)資料收集效益分析數(shù)據(jù)。

1.2 患者資料：2010年以來，神經(jīng)內(nèi)科收治875例患者，腦梗死為比較常見的多發(fā)疾病，出院確診的腦梗死患者為386例。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 總體評(píng)價(jià)項(xiàng)：主要分為三大類，一是效率項(xiàng)，采用平均住院時(shí)間、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及人均出院量三項(xiàng)；二是綜合效益項(xiàng)，采用床日收入、支出及支收比、單一疾病患者費(fèi)用、藥費(fèi)結(jié)構(gòu)五項(xiàng)。

1.3.2 病種評(píng)價(jià)項(xiàng)：主要分為三大類，一是療效項(xiàng)，采用治療有效率及無效率兩項(xiàng)；二是效率項(xiàng)，采用平均住院時(shí)間一項(xiàng)；三是費(fèi)用項(xiàng)，采用床日收入、床日成本及固定成本、單一疾病患者費(fèi)用、藥費(fèi)結(jié)構(gòu)五項(xiàng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法：一般采用以下四種評(píng)價(jià)方法，一是評(píng)價(jià)成組資料；二是對(duì)于患者有關(guān)資料采用統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理；三是對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)標(biāo)注，未做標(biāo)注的P＞0.05，存在的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；四是削減差異處理，削減漲價(jià)因素在經(jīng)濟(jì)分析中的物價(jià)指數(shù)來自于統(tǒng)計(jì)部門提供的數(shù)據(jù)。

2 循證醫(yī)學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科臨床中的應(yīng)用

2.1 人員培訓(xùn)：醫(yī)師在參與臨床循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中提高認(rèn)識(shí)，對(duì)具體工作流程進(jìn)行規(guī)范。

2.2 循證醫(yī)學(xué)具體內(nèi)容：通過圖書館及中文臨床研究資料庫(kù)的有關(guān)資料對(duì)目前臨床治療流程進(jìn)行循證后，治療方案從原來的17項(xiàng)減至10項(xiàng)，新增1項(xiàng)，對(duì)于現(xiàn)有治療方案進(jìn)行了一定的規(guī)范。

2.3 制定臨床治療流程：以常見多發(fā)疾病腦梗死為例，制定臨床治療流程，主要采用Meta分析結(jié)果，應(yīng)用以是否有效、是否有害為衡量標(biāo)準(zhǔn)的原則；腦出血、腦炎等其他常見病的治療方法與此相同。

3 結(jié) 果

在循證前，平均住院時(shí)間、有效治療率、單病種治療費(fèi)用分別為：19.6 d、87.65%、4380.50元；床日收入、單一疾病患者費(fèi)用、藥費(fèi)結(jié)構(gòu)分別為：246.50元、227.60元、4275.60元、42.5%；循證后平均住院時(shí)間、有效治療率、單病種治療費(fèi)用分別為：17.5 d、92.48%、3996.20元；床日收入、單一疾病患者費(fèi)用、藥費(fèi)結(jié)構(gòu)分別為：229.50元、207.60元、3875.60元、39.7%。

4 討 論

在治療中采用循證醫(yī)學(xué)對(duì)治療方法進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)患者實(shí)施有效治療措施，使不必要的醫(yī)療作業(yè)流程與用藥明顯降低，是臨床治療中采用循證管理的重要內(nèi)容。實(shí)施循證管理后科室工作效率得到顯著提升，綜合效益也明顯提高［1-4］。通過對(duì)上述以腦梗死患者為例實(shí)施循證管理前后，比較其療效可發(fā)現(xiàn)，循證后患者療效沒有發(fā)生變化。腦梗死在臨床中目前尚無有效的特異性治療方法，通常難以取得明顯的療效。

在循證管理力度上，循證管理目前在臨床中還處于起步階段，很多工作還需要不斷探索。選擇接受公認(rèn)有效治療方法與藥物，需要不斷進(jìn)行實(shí)踐，并在行政干預(yù)加大力度，如提高依從性，減少藥商干擾，是提高循證實(shí)施管理及疾病治療效果的有效手段。

對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用成本最小化原則具有十分重要的意義，基于相同療效條件下，根據(jù)成本效果分析原則確定 低成本為優(yōu)。科室成本及患者治療效果在實(shí)施循證管理后得到明顯提高，科室成本有效降低，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于評(píng)價(jià)臨床療效具有重要作用。

針對(duì)患者病種費(fèi)用進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，床日治療費(fèi)用明顯升高，主要是由于腦梗死患者采用循證醫(yī)療原則，使早期康復(fù)治療手段增多。床日費(fèi)用及藥費(fèi)顯著降低表明實(shí)施循證管理后，根據(jù)目前最佳的Meta分析結(jié)果用藥，使患者的很多不必要檢查減少，這是降低患者相關(guān)費(fèi)用的重要影響因素。腦梗死患者的費(fèi)用中藥費(fèi)可達(dá)一半左右，使各項(xiàng)費(fèi)用中所占比例最大的一項(xiàng)。我國(guó)目前與發(fā)達(dá)國(guó)家還較大差距，據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，國(guó)外腦梗死患者的藥費(fèi)比例不超過10%，康復(fù)費(fèi)用約為40%，在一定程度上表明腦梗死患者的早期康復(fù)治療等手段在我國(guó)還沒有進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)正是基于日常臨床工作科學(xué)證據(jù)進(jìn)行有效指導(dǎo)而難以獲得或沒有足夠時(shí)間進(jìn)行查尋的實(shí)際而產(chǎn)生的一門學(xué)科。忙碌的臨床醫(yī)師用于閱讀醫(yī)療書籍資料的時(shí)間比較少，難以抽出大塊時(shí)間，而開展循證醫(yī)學(xué)能夠有效率有選擇地針對(duì)患者資料進(jìn)行檢索，綜合、評(píng)價(jià)、使用，節(jié)約寶貴時(shí)間而提高臨床治療水平。

［1］ 劉鳴，何俐.神經(jīng)疾病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用概述［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，33（6）:368.

［2］ 何俐，崔志堂，劉鳴，等.我國(guó)神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)現(xiàn)狀的初步分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，16（4）:125.

［3］ 葉青.循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，12（9）:54.

［4］ 董碧蓉，韋景法，岳冀蓉.臨床醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)知曉度及臨床實(shí)踐現(xiàn)況調(diào)查［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，16（15）:115.

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1671-8194（2015）13-0281-02