急性心肌梗死溶栓期的護理干預

孟祥娟

（山東省臨沂市中醫醫院心血管科，山東 臨沂 276002）

急性心肌梗死溶栓期的護理干預

孟祥娟

（山東省臨沂市中醫醫院心血管科，山東 臨沂 276002）

急性心肌梗死溶栓；護理；觀察

急性心肌梗死（AMI）是因持續而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌壞死，具有發病急，病情變化快，病死率高的特點。溶栓治療是恢復心肌再灌注的有效措施，是終止缺血心肌病理演變的關鍵。溶栓治療時間越早。冠狀動脈再通率越高，梗死范圍越小，病死率也越低，而溶栓治療的成功與否及并發癥發生的輕重，遲緩均與護士的有效干預有密不可分的關系。因此要求護士要有較高的醫學理論水平和熟練的技術操作，與醫師默契配合，高效，準確的完成各項護理任務，為治療贏得足夠的時間。

1 溶栓前的準備

1.1 將AMI患者安置在CCU病室：要求病室環境應整潔、安靜、避免噪音、并迅速建立兩條或三條靜脈通路（最好選擇雙上肢比較出粗直的血管進行穿刺），同時給予高流量吸氧，保持患者呼吸道通暢，心電監護，觀察心電動態變化，迅速排除溶栓治療的禁忌證，并立即抽靜脈血送檢血常規，凝血四項，心肌酶等理化檢查，為溶栓治療做好準備工作。

1.2 有效的心理干預及情志疏導：有效的心理干預及情志疏導是非常必要的。由于AMI患者發病急驟，病情重，表現胸痛劇烈，有瀕死感，因此患者心理非常恐懼，易出現煩躁，焦慮等情志變化，不良的情志變化可直接影響疾病的轉歸。因此，護士在緊張參與搶救的同時應不忘給患者細致的關懷（例如幫患者擦擦汗，掖被角或檢查穿刺點等，或是輕聲的問候與安慰）。此時護士用柔和的言語，輕穩的操作動作，耐心有效的講解，無疑都是給患者無助的心靈，吃了一顆定心丸，同時也可使患者對疾病有進一步的認識，消除其恐懼心理。并且要注意避免讓患者情緒波動。同時要嚴格限制探視，以防其他不良的外界刺激。

2 溶栓治療

根據醫囑將尿激酶150萬U溶于100 mL生理鹽水之中，在一針穿刺成功的靜脈輸入此藥，以防止因藥物多次探詢血管，形成穿刺點外滲，造成局部出血。另溶解時不可激烈震蕩，以免使其活力降低，并產生大量泡沫使藥液難以抽盡而影響劑量準確性。而且因尿激酶的半衰期為15 min，如果輸入過慢會降低療效，故救務必在30 min內滴完，其中前10 min輸入總量的2/3，后20 min輸入總量的1/3，或前5 min緩慢滴入，如無不良反映及過敏現象，則加速滴入，以保證時間，保證療效。

3 病情觀察

3.1 出血傾向：由于尿激酶能直接激活纖溶酶原，使之轉化為纖維蛋白溶解纖維蛋白和纖維蛋白原，使之全身處于高度纖維溶狀態。各器官系統均有出血傾向，甚至危及生命。因此，必須觀察出血情況，如有無頭痛、惡心、意識障礙等腦出血的先兆改變，有無皮膚黏膜出血點、有無牙齦出血、嘔吐、黑便等消化道出血的先兆改變，最直接的方法是應觀察靜脈穿刺點和監測血壓的袖帶纏繞處有無出血傾向（滲血或出血）。因此，在拔針后局部按壓時間應達到2 min或更久。如有異常則立即通知醫師，為制定下一步的治療方案奠定基礎（因涉及尿激酶是否加量，以及口服阿司匹林和皮下注射低分子肝素鈉的時間及劑量）。

3.2 癥狀及體征（溶栓前后的對比，以判斷溶栓治療的成功與否）：注意觀察患者胸痛的癥狀。一般情況下，胸痛癥狀是逐漸減輕。如果疼痛改善明顯，說明溶栓效果好；反之，疼痛不緩解或加重，則說明溶栓效果不佳或未溶開。注意觀察面色，如由蒼白轉向紅潤，則說明效果好；如改善不明顯或出現青紫面色，則有阿斯的可能性，應立即通知醫師，配合搶救。注意觀察四肢溫度。AMI患者由于末梢循環不良，會出現四肢厥冷的現象。如逐漸轉溫，說明溶栓效果較好；反之，則說明效果不佳。注意觀察汗出情況。如在溶栓后汗出細微或停止出汗，則說明效果好；如汗出改善不明顯，或汗滴如油狀，則說明患者病情加重，應高度警惕。

3.3 心電的改變：觀察心電監護儀中心電圖波型的變化、ST段回落情況及心律的加快、變慢改變。一般在溶栓后2 h內抬高的ST段回降＞50%。如回降不理想或反之繼續抬高，則說明溶栓效果不佳。

3.4 心肌酶的監測：在溶栓后的2、6、12、24 h，護士均應采集血標本，觀察心肌酶峰值的變化情況，CK-MB一般提前出現（約在14 h以內）。護士準確的采集，結果的有效回報，可以為醫師判斷疾病的轉歸提供可靠的臨床資料。

3.5 并發癥的觀察

3.5.1 心律失常：觀察心率、心律的變化。如出現偶發的室性早搏為正常現象，如出現頻發室早或出現室速等惡性心律失常現象，可危及生命，應立即通知醫師，給予抗心律失常藥物時動作應快速、敏捷、用藥劑量準確、以防延誤搶救時機（一般溶栓后30 min～2 h極易出現再灌注心律失常，因此，護士應加強監測）。

3.5.2 心源性休克：是泵衰竭的嚴重階段。因此，密切觀察患者的一般狀態（有無煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓）以及血壓和尿量的變化，必要時給予留置導尿。

3.5.3 心力衰竭：觀察患者是否有呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，若出現呼吸頻率達到30～40次/分，不能平臥等，則說明出現心力衰竭，重癥可出現神智模糊。

3.6 過敏反應：若出現呼吸困難、喉頭痙攣、喉頭水腫等過敏反應癥狀，應立即遵醫囑給予對癥的施救措施。

4 體 會

爭分奪秒的治療是靜脈溶栓的基礎，及時、恰當的溶栓治療可溶解新鮮血栓，開通閉塞血管、挽救瀕死的心肌。縮小梗死面積、改善心室功能、提高患者的生活質量，病情及藥物不良反應的觀察和處理是患者生命安全的根本保證，護士的有效干預是溶栓治療成功的關鍵。

R473.5

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1671-8194（2015）13-0245-01