湯建光治療鼓脹經驗

湯建光治療鼓脹經驗

張運希指導教師：湯建光

(河南省安陽市中醫院，安陽 455000)

【關鍵詞】湯建光；鼓脹；臨證經驗

收稿日期(2014-12-11)

[基金項目]※山西省高等學校科技研究開發項目(20121106)

“鼓脹”屬于西醫學肝硬化腹水范疇。為現代消化內科臨床常見病，也是臨床難治病之一。我國古代將其列為“風、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。西醫學認為肝硬化腹水主要是由于多種病因導致肝臟嚴重受損，假小葉形成導致血液循環障礙，門靜脈高壓，低蛋白血癥等因素引起大量組織液進入腹腔形成腹水。

病因、病機

中醫學有關鼓脹的成因，《黃帝內經》認為是濁氣所致；《諸病源候論》認為與感染“水毒”有關。湯建光老師通過長期臨床實踐認為本病與“感染病毒”“長期嗜酒”“藥物損傷”等有關，即感染乙肝、丙肝等病毒，飲酒過多，飲食不節及其他疾病轉變而致。

湯建光老師認為鼓脹的形成根本在于正氣虧虛，主要表現在脾虛、氣虛、陰虛等方面。臨床上以標實證腹水為主要表現。

三焦在腹水形成過程中具有重要作用。三焦的決瀆作用，排泄水液，與肺、脾、腎的生理功能密切相關，即《黃帝內經》所謂：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，肺主氣，司呼吸，肺氣宣達肅降，才能通調水道，下入膀胱；脾主運化，升清降濁；腎主水，司開合，腎陽的溫煦，具有使體內的水液輸出與排泄的作用。若肺、脾、腎功能失調則三焦氣化無主，臨床除肝硬化腹水的一般癥狀外，每因水氣上泛而出現氣短、咳喘、胸脅滿悶、腹脹、腿腫、尿少、面黃，苔白或膩等。肝硬化初期肝郁血滯，中州不運，濕熱凝聚結痰，痰阻血絡。進一步發展至肝、脾、腎三臟功能失調，三焦氣化不利，氣血運行不暢，水濕不化，聚而成水。由于氣血運行不暢，氣郁血滯，肝、脾、腎三臟功能失調，以致聚水而為脹；由氣虛血滯，氣虛則血無以帥行，或血行不暢而滯留，氣血不行則水濕難化，同時脾居中州，為水濕運化之樞機，脾虛或肝病及脾，運化失職，水濕不能正常運化而脹滿為鼓。

鼓脹是肝硬化失代償階段的一個表現。鼓脹的發生多與病毒性肝炎關系密切，濕熱疫毒之邪困阻脾胃，脾失健運，氣血化源不足，濕濁不運，正氣不行，濕濁頑痰凝聚膠結。另一方面，熱淫血分，傷陰耗血，氣虛血滯，以致瘀血停留，著而不去，瘀血與痰濕凝結，阻滯血絡則成痞塊，進而凝縮堅硬，推之不移，脈道受阻，則絡脈怒張，青筋暴露。

治療

1.扶正固本，驅邪利水：鼓脹本質即本虛標實。因此湯建光老師在治療上主張以扶正為主，逐水為輔。以補虛扶正為常用治法，逐水攻邪為權變。重視補氣調中，使之氣足血行而水化。常用大劑量生黃芪不僅補氣扶正以行血，更能利水消腫。常用量為30～60 g，配合黨參、白術、茯苓、薏苡仁、木瓜、川厚樸、大腹皮等健脾運濕，也與“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨大同。

腹水發生由于氣血運行不暢，氣郁血滯，肝、脾、腎三臟功能失調，以致聚水而為脹。治療在固本基礎上注重疏利三焦以行水，臨床上常用麻黃、杏仁、葶藶子、防風等宣肺氣以開發上焦；而白術、茯苓、薏苡仁、川厚樸、大腹皮等健運脾氣以理中焦，選用肉桂、桂枝、防己、木通、車前子、豬苓、赤小豆等溫腎通關以利下焦。湯建光老師認為，在疏利三焦同時，仍應注意補氣，調理氣血。重視調理氣血是湯建光老師治療鼓脹的特點。湯建光老師認為，“治病必求于本”“氣血調暢要遵循”，不論外感、內傷、急性、慢性，唯使氣血和暢，才能給疾病痊愈創造有利條件。

2.益氣活血，通絡利水：湯建光老師認為，氣虛血滯，痰濁內阻為鼓脹之本，活血、行氣、化痰要貫穿鼓脹治療的全過程。在腹水的治療中，應重視活血行氣、化痰以助利水。此與西醫學肝硬化后門靜脈瘀血、微循環障礙、膽汁瘀滯的理論相符合。補氣、活血、化痰藥常用生黃芪、當歸、赤芍、澤蘭、紅花、坤草、藕節、杏仁、橘紅等；行氣、活血化痰則加用香附、郁金、枳殼等；若兼血熱有瘀，則加用牡丹皮、赤芍、白茅根、小薊等；若無熱象而有血瘀，可適當加肉桂、干姜、桂枝、附子，以助濕運活血，通陽利水；對于肝郁血滯，痞塊積聚強調多用當歸、白芍、鱉甲、龜板等養血柔肝、滋陰軟堅之品。活血化瘀軟堅時加用炙鱉甲、生牡蠣、王不留行、地龍等。現代研究認為，益氣之品具有調節免疫、提高抵抗力的作用。而活血化瘀的藥物具有改善微循環、清除氧自由基的作用。

3.理脾疏肝，活血利水：湯建光老師認為鼓脹初期之時，多因濕熱毒邪侵害肝臟、膽囊，殃及脾胃，濕熱困于中州，以致脾失健運，濕困日久而熱蒸生痰，入于肝經，阻于血絡，形成血瘀，脾胃為后天之本，氣血生化之源，又有統血之功，肝為藏血之臟，性喜條達，但瘀血阻滯，肝脾運化失常，造成后天生化無源，新血不生，惡血不去，三焦阻塞，決瀆無權，終成肝硬化腹水。故湯建光老師治療肝硬化腹水，注重理脾胃培后天之本，疏肝活血利水以緩鼓脹之苦。湯建光老師臨證用藥常用生黃芪、茵陳、大腹皮、赤芍、澤蘭、苦參等。所用藥物具有補氣養血扶正、健脾利濕化痰、行氣活血祛瘀等作用，臨證加減化裁，用之得心應手。常用方劑中以當歸補血湯為主，佐以赤芍、白芍、澤蘭、丹參、香附、香櫞。君藥中重用黃芪，取其補氣扶正之功，以帥血行，更能祛濕而消腫。現代藥理分析：黃芪的主要成分為黃芪皂苷、黃芪多糖、氨基丁酸微量元素(硒、錳、鐵、鋅、銅)和鈣等，可保護并增加肝臟粗面內質網，增加細胞內rRNA和mRNA的含量，抑制核糖核酸的活性，促進蛋白合成。還能抑制自由基的產生和清除體內過剩的自由基，保護細胞免受自由基產生的過度氧化作用的影響，具有恢復各臟器細胞再生的功能；當歸補血湯養血生血不傷血，對氣血大虧而有瘀滯之患者可稱對證之方，常用佐藥赤芍、白芍味酸，直接入肝，以緩急止痛，為止痛養肝之要藥；丹參一味，功同四物，活血養血，能養能行；澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養血不滋膩，利水不傷陰，藥力橫向作用，對于門靜脈循環障礙，確有通達之力。香附、藕節為血中氣藥，氣血兼行，且藕節還兼有開胃之長，臣藥善用白術、茯苓、橘紅、木瓜、川樸、大腹皮、茵陳、車前子實脾運濕，且杏仁、橘紅苦辛微溫兼有芳香之氣，辛開苦降，通暢三焦，醒脾開胃，化痰和中；木瓜味酸，入肝脾胃經，調胃不傷脾，疏肝不傷氣，能柔肝止痛，為調和肝胃之要藥；川厚樸、大腹皮行氣利水消脹；茵陳、車前子利水祛濕。少量生姜辛溫醒脾，為方中之使，此方藥性力求平和，無峻猛之品，立意在于疏其氣血，令其條達，而致平和。

湯老師主張鼓脹的治療應以扶正為主，佐以通利，又把活血化瘀貫穿于鼓脹治療的始終，正所謂久病必瘀。對于鼓脹的治療避免使用攻伐之劑，用于正虛之軀，雖能去一時之快，而易犯虛虛實實之戒。