終末期腎病患者抗生素腦病25例臨床分析

劉俊平 張麗萍

（山西省汾陽醫(yī)院，032200）

終末期腎病（ESRD）患者易合并各種感染。頭孢類抗生素由于其抗菌譜廣、副作用小而廣泛應(yīng)用于臨床，ESRD患者該藥藥代動(dòng)力學(xué)與腎功能正常的患者相比有顯著變化，臨床使用中如果不注意腎功能不全對(duì)抗生素代謝的影響常常會(huì)導(dǎo)致抗生素腦病，如果誤以為尿毒癥腦病，不及時(shí)停用抗生素，后果不堪設(shè)想。筆者回顧性分析我院2009年9月～2013年12月收治的25例ESRD患者并發(fā)抗生素腦病的臨床資料，分析如下。

一般資料

25例患者中男6例，女19例；年齡40～70歲，平均年齡61.3歲；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病12例，梗阻性腎病2例，高血壓腎損害3例，多囊腎2例；全部為維持性血液透析患者；使用抗生素的原因24例為肺部感染，1例為感染性心內(nèi)膜炎；患者無外傷癲癇病史，無精神疾病史，用藥前后肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了尿毒癥腦病等代謝性腦病；出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后全部行頭顱CT檢查，其中5例患者合并有腔隙性腦梗死，均請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，體格檢查無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，排除了缺血性腦病、感染性腦病；患者24h尿量10～300mL。

使用抗生素種類、用法及用量：頭孢吡肟11例，2～3g／d；頭孢曲松12例，2～3g／d；頭孢噻肟2例，2～3g／d。從開始使用抗生素到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間約為5～7d。

抗生素腦病臨床表現(xiàn)：①精神異常15例，表現(xiàn)為煩躁不安，胡言亂語，多語，睡眠顛倒，抑郁，有自殺傾向；②意識(shí)障礙8例，表現(xiàn)為神志不清，嗜睡、昏睡；③癲癇樣抽搐2例，表現(xiàn)為全身抽搐，癲癇大發(fā)作。

治療及轉(zhuǎn)歸

疑診后立即停用抗生素，積極對(duì)癥治療，癲癇發(fā)作時(shí)靜推安定5～10mg，必要時(shí)安定維持靜點(diǎn)，無效時(shí)靜推異丙嗪、氯丙嗪各25mg，病情控制后減量，并加強(qiáng)血液透析治療。2例患者經(jīng)上述處理后癥狀緩解不明顯，血液灌流聯(lián)機(jī)血液透析治療后癥狀逐漸消失。所有患者在積極治療4～5d后癥狀逐漸消失，繼續(xù)維持性血液透析治療，觀察期內(nèi)無1例死亡。

討論

尿毒癥患者既往無神經(jīng)精神疾病史，規(guī)律透析期間應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查，排除全身性疾病及其他代謝性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害，即可診斷抗生素腦病［1］。抗生素腦病的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為，抗生素在血液中濃度過高，進(jìn)入神經(jīng)中樞，一定程度上抑制了中樞神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸的合成和運(yùn)輸以及抑制神經(jīng)細(xì)胞Na＋-K＋-ATP酶，使靜息膜電位降低，從而導(dǎo)致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應(yīng)。ESRD為一特殊人群，由于腎功能衰竭，藥物的排泄速率減低，血漿半衰期延長，造成抗生素在血漿中濃度過高。頭孢類抗生素由于其抗菌譜廣、高效低毒等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于尿毒癥合并的各種感染，它們?cè)隗w內(nèi)大部分呈原型從腎臟排出，70%～80%由腎小管分泌，10%～20%由腎小球?yàn)V過。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)大腦有激惹性，表現(xiàn)為反射亢進(jìn)、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、頭痛、驚厥、癱瘓、昏迷、大小便失禁、肌肉痙攣及呼吸困難［2］。

筆者觀察的ESRD患者使用頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟已經(jīng)減量，在使用5～7d時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。ESRD患者由于尿量少或者無，藥物的代謝需要透析清除或者肝臟清除，頭孢吡肟為4代頭孢類抗生素，幾乎全部從腎臟清除，因此血中濃度增高，容易蓄積，導(dǎo)致腦病發(fā)生；頭孢曲松為一長效頭孢類抗生素，頭孢曲松在人體內(nèi)不被代謝，約40%的藥物以原形自膽道和腸道排出。60%自尿中排出。筆者觀察的ESRD患者24h尿量10～300mL，抗生素從尿中排出的量減少，更容易發(fā)生抗生素腦病。

盡管筆者沒有觀察到因抗生素腦病死亡的患者，但確診時(shí)需要多次檢查排除，治療時(shí)要增加血液透析次數(shù)或者選擇價(jià)格昂貴的血液濾過、血液灌流，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防抗生素腦病顯得尤為重要。預(yù)防措施包括：①嚴(yán)格掌握抗生素的適用指征；②根據(jù)腎小球?yàn)V過率選擇抗生素的種類及用量；③盡量選用肝腎雙通道排泄的藥物；④對(duì)于老年患者，由于隨著年齡增加，腎臟功能出現(xiàn)生理性減退，需要減少用藥劑量或延長給藥間期。抗生素腦病的防治：合理使用抗生素，掌握指征，根據(jù)腎小球?yàn)V過率減量使用或延長給藥間期，避免抗生素腦病的發(fā)生。

［1］More S M，Sprague S M.Urimic encepha1opathy［J］.Clin Nephrol，2004，42（4）：251.

［2］張憲安.實(shí)用藥源性疾病［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：304.