辨病與辨證治療乙肝病毒相關抗原性腎病體會

陳瑞華

（河南中醫學院第一附屬醫院，450000）

乙肝病毒相關抗原性腎病是指乙肝病毒感染引起的腎小球腎炎，是常見的繼發性腎臟疾病，臨床主要表現為疲乏無力，或食欲不振，水腫，嚴重時可出現腹水等腎病綜合征表現，或非腎病綜合征性蛋白尿。現代醫學雖然在抗病毒治療、抑制病毒復制方面具有明顯的優勢，但在控制蛋白尿、改善患者癥狀、提高生活質量及延緩腎功能損害等方面，中醫、中藥仍存在一定的優勢。現總結如下。

乙肝病毒相關抗原性腎病與中醫病證的辨析

根據本病臨床表現可歸屬中醫“黃疸”“脅痛”“鼓脹”“積聚”“水腫”等范疇。《素問玄機原病式·熱類》云：“濕熱相搏，則怫郁痞隔，小便不利而為水腫也。”故乙肝病毒相關抗原性腎病濕熱疫毒入侵，蘊結于肝，疏泄失司，土郁木壅，脾失健運，病久子病及母，傳及于腎，腎失開闔，膀胱氣化失司，則水濕稽留，濕熱蘊結，耗氣傷陰，可致肝腎陰虛、脾腎兩虛等。本病病位在肝腎，而兼及于脾。濕熱疫毒、水腫、血瘀為標，肝脾腎虛為本，為正虛邪實證。

病清肝解毒應貫穿治療始終，滋補肝腎是乙肝病毒相關抗原性腎病的關鍵

乙肝病毒相關抗原性腎病病史較長，本病以濕熱疫毒入侵，使正氣虛損，肝腎陰虧，為虛實夾雜證。臨床治療急宜治其標，緩宜治其本。治療該病早期以清肝解毒為主，擬用柴胡疏肝散加虎杖、五味子、金銀花、連翹、貫眾、薏苡仁、茵陳、豬苓等，并應貫穿治療的始終，以祛邪安正。久病肝腎陰虛者，則用滋補肝腎之品以扶正固本，藥如女貞子、旱蓮草、枸杞子、制鱉甲、炙龜板、白芍等，以扶正固本。

瘀血貫穿乙肝病毒相關抗原性腎病的各個階段

隨著乙肝病毒相關抗原性腎病病情的進展，瘀血貫穿其病程的各個階段，所以活血化瘀的治療原則也應貫穿始終。活血化瘀分活血、逐瘀和消癥，應針對不同的病情和證型進行選擇。乙肝病毒相關抗原性腎病病程較長，“久病入絡”“久病多瘀”，瘀阻肝腎脈絡，精氣不能暢流，常使蛋白尿和水腫頑固難消。所以在疾病的不同階段配合活血化瘀藥，常加用川芎、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術、牡丹皮等活血化瘀之品，與益氣養陰、滋陰補腎、健脾化濕、清熱解毒藥物配伍，能明顯增加療效。

治療伴發病癥

乙肝病毒相關抗原性腎病若伴有慢性腸炎，以脾腎兩虛為主者，臨床以面色萎黃，疲乏無力，胸脘痞悶，食少納呆，下肢或四肢水腫，甚至腹部腫大，小便短少，大便溏軟，舌質淡胖，苔白膩為主癥。常采用附子理中湯合五苓散或胃苓湯加減，或濟生腎氣丸與黃芪等加減，健脾化濕、溫腎利水，治療水腫有良效。

辨病選藥，提高療效

辨證論治用藥是中醫治療乙肝病毒相關抗原性腎病的關鍵，在此基礎上，科研人員發現許多中藥在藥理上具有與現代各類化學藥物類似的作用。乙肝病毒相關抗原性腎病的抗病毒復制、保肝降酶、抗纖維化以及消蛋白、消水腫一直是治療的核心問題，如果選用一些具有上述藥理作用的中藥，結合辨證論治，可以有效地提高臨床療效。

筆者經過臨床觀察及總結發現，三甲散（炙龜板、炙鱉甲、穿山甲），不僅可以抗肝臟纖維化，而且可以使乙肝病毒抗原轉陰。但對于脾虛泄瀉的病人不宜使用此類滋陰之品。具有抗纖維化的藥物還有當歸、川芎、三七、防己、姜黃、桃仁、紅景天等。

乙肝病毒相關抗原性腎病的形成，系由感受濕熱疫毒所致，使正氣虛損，肝腎陰虛。近年來研究發現，加用清熱解毒利濕的中草藥，如苦參、黃連、黃柏、虎杖、金銀花、貫眾、連翹、豬苓、薏苡仁、茵陳、白花蛇舌草、柴胡等，具有抗病毒的作用。苦參性寒味苦，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經。功善清熱燥濕，殺蟲利尿。其主要有效成分為苦參堿，在眾多研究及使用過程中發現，苦參堿類生物堿具有抗炎、抗心律失常、免疫調節、保肝、抗腫瘤、抗病毒及寄生蟲等作用[1]。苦參素是從苦參根及苦豆子中提取的一類含有苦參次堿－15－酮基本結構的化合物，其中氧化苦參堿含量在98%以上，具有明確的抗乙型肝炎病毒和抗肝纖維化的雙重作用[2]。

具有保肝降酶的中草藥有甘草、五味子、人參、垂盆草、山豆根、虎杖、連翹、龍膽草、板藍根、大青葉、黃柏、黃芩、川黃連、敗醬、蒲公英、金銀花、白花蛇舌草、大黃、三七、靈芝、豬苓、雞內金、升麻、女貞子、絞股藍、苦參、山豆根、茵陳、柴胡、丹參等。

降低蛋白尿的藥物，如補益類中藥淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、熟地黃、旱蓮草、山茱萸、桑寄生、山藥等都含有生物活性的多糖體，能提高細胞免疫和體液免疫，改善機體對抗原的清除力，使腎小球基底膜的損傷有所修復，從而降低蛋白尿。另外，蟬蛻、僵蠶等蟲類藥有抗炎及免疫抑制作用，臨床研究發現能降低蛋白尿。

乙肝病毒相關抗原性腎病是難治性腎病，其臨床表現錯綜復雜，針對性的選用以上藥物，結合中醫的辨證論治，可以起到標本兼治的作用，并有助于一些問題的解決。

[1]賴遠波 ．苦參堿類生物堿的研究進展及臨床應用[J]．基層醫學論壇，2004，8（11）：1030－1031．

[2]楊齊英 ．苦參素抗肝纖維化的臨床觀察[J]．抗感染藥學，2005，2（1）：22．