負壓創面治療技術聯合特殊腸內營養治療Ⅲ期壓瘡患者的護理體會

徐喜艷朱 彬張 誠*

（1 大連醫科大學附屬威海市立醫院燒傷整形外科，山東 威海 264200；2 大連醫科大學附屬威海市立醫院營養膳食科，山東 威海264200）

負壓創面治療技術聯合特殊腸內營養治療Ⅲ期壓瘡患者的護理體會

徐喜艷1朱 彬2張 誠1*

（1 大連醫科大學附屬威海市立醫院燒傷整形外科，山東 威海 264200；2 大連醫科大學附屬威海市立醫院營養膳食科，山東 威海264200）

負壓創面治療；腸內營養；壓瘡；護理

壓瘡又稱褥瘡，是發生于長期臥床患者的常見并發癥，其中Ⅲ期以上的壓瘡臨床治療難度大。負壓創面治療（negative pressure wound therapy，NPWT）技術是近年來用于治療各種慢性創面的技術，能夠有效促進肉芽組織再生及創面愈合[1]。我院2009年7月至2013年12月應用NPWT及特殊腸內營養(enteral nutrition，EN)的方法治療40例Ⅲ期壓瘡患者，效果明顯，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：①病例選擇標準：Ⅲ期壓瘡患者，即受損組織深達真皮層以下，累及皮下脂肪層，存在中度以上營養不良（血清白蛋白水平低于24 g/L），有吞咽困難，需放置鼻胃管進行鼻飼[2]。患者均能積極主動配合治療，并能堅持實施、有較好的依從性。②符合入選標準的40例壓瘡患者，其中男24例，女16例；年齡36～73歲，平均46歲；原發病為創傷后截癱24例，腦出血或腦梗死后遺癥16例；壓瘡創面位于骶尾部31例，坐骨結節處6例，大轉子處2例，肩胛處1例；創面大小4 cm×5.5 cm～6.5 cm×8.5 cm；創面形成時間4～19個月。

1.2 治療措施

1.2.1 NPWT治療材料：醫用泡沫敷料（主要成分為多聚乙烯醇）；一端為多側孔的硅膠引流管；引流瓶；吸引連接管（以上材料為威海高分子生物集團生產）；生物半透性薄膜（英國施樂輝公司生產）。

1.2.2 NPWT治療步驟：①創面清創，去除壞死組織。②將醫用泡沫敷料裁剪至完全覆蓋創面，與創緣縫合固定。③將引流管的多側孔端插入泡沫敷料內，另一端由創旁的皮膚引出。④用生物半透性薄膜封閉泡沫敷料及引流管。⑤連接管連接中心負壓吸引裝置，調整負壓至125～150 mm Hg[3]。⑤每周更換一次泡沫敷料及薄膜。

1.2.3 特殊腸內營養治療方法：特殊腸內營養液為我院臨床營養科制備。根據患者的身高、體質量、年齡等計算患者需要的總熱量，熱氮比為155 kcal∶1，碳水化合物、脂肪、蛋白質比例為55～56∶20～30∶15～20，將新鮮蔬菜、粳米、雞蛋、肉類、油、鹽及勻漿膳等材料采用特殊工藝制備成高熱能、高蛋白的營養混懸液。每次間隔4 h每日共6次經鼻飼管推注混懸液。治療過程中可根據患者病情變化調整用量。熱量不足部分可由腸外營養補充。

2 護 理

2.1 治療前護理：護士參加病情討論，向患者及家屬說明該綜合療法的護理要點，重點說明安置負壓裝置以及留置胃管的重要性。護士應多與患者和家屬交流，對患者存在的焦慮、抑郁等心理問題給予分析，進行應激干預，向患者提供心理支持，減輕患者的心理壓力，增強患者治愈的信心，并對家屬進行健康宣教，指導家屬做好患者心理疏導工作，取得患者及家屬對治療和護理的配合。備好中心負壓引流裝置。

2.2 壓瘡及皮膚基礎護理：所有患者均使用氣墊床，根據患者耐受情況，可每1～2 h以俯臥位和側臥位交替變換體位，盡量避免平臥位。建立床頭翻身卡，嚴格交接班，防止創面及NPWT引流裝置受壓，同時避免新生壓瘡形成[4]。加強皮膚護理及兩便管理等基礎護理，患者全身皮膚每日清潔1次，保持衣物清潔干燥，保持床單平整、清潔。本組患者壓瘡位于骶尾部者較多，距離肛門近，大便容易污染半透膜，大便后清洗肛門及周圍皮膚時，注意保護半透膜，避免引起破損、皺褶等，影響負壓治療效果。

2.3 NPWT護理：治療過程中取合適的體位，妥善固定引流管，防止脫落和扭曲，引流瓶的位置低于創面，以保持有效引流。注意觀察負壓值，使其保持在合適的范圍內。記錄引流液顏色、性質和量。更換引流瓶時需嚴格無菌操作，應用血管鉗夾住引流管，關閉負壓源，以免回流引起逆行感染。避免擠壓泡沫敷料，以免引流液被擠壓到創周皮膚，引起半透膜貼附不牢而漏氣。若泡沫材料明顯塌陷，半透膜下無液體聚集，說明創面封閉良好。如果泡沫材料鼓起，管型消失，說明引流不暢，負壓失效，一旦發現要立即查找原因并報告醫師，及時處理。

2.4 營養支持護理：為防止因營養液溫度過低而引起胃腸痙攣和腹瀉，可應用加熱器適度加熱，使其溫度保持在38～40 ℃。最初營養液可從少量給起，以后根據患者耐受情況逐漸加量。患者長期臥床，抵抗力下降，易引起腸道感染，故注射操作前應洗手，操作過程中應注意遵循“無菌原則”進行操作，動作要輕柔。注射前后，應用溫開水沖凈胃管，以免食物在胃管內腐敗變質。注射時將床頭抬高30°～45°，在進行翻身、吸痰等操作時需暫停注射營養液。胃管應妥善固定，末端用無菌紗布包裹固定。治療過程中注意有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應，及時對癥處理。患者不能經口進食，要特別注意口腔衛生，每日給予2次口腔護理，并密切觀察口腔和鼻腔黏膜的情況。

2.5 出院指導：告知患者家屬及陪護人員，按時翻身，避免組織尤其是骨突起部位長時間受壓是預防壓瘡的關鍵。出院后若護理不當仍有再次發生壓瘡的可能。要做好患者個人衛生，保持皮膚和床單元的清潔。加強營養支持，增強患者的自身抵抗力。若有特殊情況需及時來電或來院咨詢。

3 體 會

隨著老齡化社會的到來，長期臥床患者增多，壓瘡的發病率一直居高不下[5]。營養不良是壓瘡產生及發展的重要影響因素之一，Ⅲ期以上壓瘡患者大多伴有營養狀況差，創面壞死層次深，常引起體液丟失和細菌感染，加重負氮平衡[6]。患者存在吞咽苦難時，僅靜脈補充營養不能滿足機體需要，服用含膳食纖維的特殊腸內營養制劑除提供能量及多種營養素外，還可增加胃腸蠕動，減輕便秘，減少感染機會，改善全身營養狀況，有改善氮平衡，促進蛋白合成及潰瘍創面愈合的作用[7]。

NPWT技術具有持續吸引的特點，在及時清除壞死組織炎性滲液的同時也會造成部分體液及營養素的丟失，因此應用NPWT技術治療Ⅲ期壓瘡時，改善患者營養狀態可增強治療效果。患者營養狀態改善后，NPWT改善局部循環的特點還可以增強局部組織的營養供應，促進創面修復。

對本組患者而言，需要進行同時鼻飼營養支持、負壓引流裝置、治療已有壓瘡、避免新生壓瘡的發生等多方面的護理工作，護理工作量及技術難度加大。為保證治療及護理效果，首先需要護理管理工作者進行統籌安排，其次需要護理人員具備更高的責任心、熟練的技術操作能力，同時還要加強與醫師、家屬或陪護人員的溝通。結果表明，通過我們的精心治療和積極護理，本組患者均取得了滿意的效果。

[1]馬虹,孫強,田卓民.負壓封閉引流技術在42例難治性壓瘡患者中的應用[J].中華護理雜志,2010,45(8):696-697.

[2]National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer category/ staging illustrations [S/OL].[2007-08-01].www.npuap.org/resources/ educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystagingillustrations.

[3]Soares MO,Bojke L,Dumville J,et al.Methods to elicit experts' beliefs over uncertain quantities: application to a cost effectiveness transition model of negative pressure wound therapy for severe pressure ulceration[J].Stat Med,2011,30(19):2363–2380.

[4]程秀紅,蔣琪霞,劉云,等.壓瘡預防指南臨床應用的效果分析[J].中華護理雜志,2011,46(6): 597-599.

[5]Gorecki C,Lamping DL,Brown JM,et al.Development of a conceptual framework of health-related quality of life in pressure ulcers: a patient focused approach[J].Int J Nurs Stud,2010,47(3):1525 -1534.

[6]侯春林.褥瘡治療和預防[M].上海:上海科學技術出版社,1995: 58-61.

[7]Stechmiller JK.Understanding the role of nutrition and wound healing[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):61-68.

R473.6

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1671-8194（2015）03-0226-02

*通訊作者：E-mail:pukeban2003@aliyun.com