成人腸套疊誤診為腹部腫瘤的病例分析

高紅杰

（大連市金州區第一人民醫院超聲科，遼寧 大連 116100）

成人腸套疊誤診為腹部腫瘤的病例分析

高紅杰

（大連市金州區第一人民醫院超聲科，遼寧 大連 116100）

目的探討彩色多普勒超聲在成人腸套疊疾病診斷中的價值。方法對術前彩色多普勒超聲檢查圖像及臨床表現進行回顧性分析，并與手術對照，詳細總結成人腸套疊的特異性的超聲聲像圖表現。結果研究中本例患者入院查體并進行超聲檢查。查體，患者不熱，右中上腹部可觸診到包塊，包塊觸摸輪廓不清，壓痛。入院后行超聲檢查：超聲見右側中上腹見范圍約100 mm×55 mm×32 mm的不均質雜亂回聲團塊，呈“類腎樣”改變。彩色多普勒顯示上述包塊周邊可見血流信號。超聲提示右側腹部包塊。術后證實小腸型腸套疊。臨床及超聲均未考慮腸套疊。結論成人腸套疊在臨床上十分少見，往往被誤診為結腸腫瘤者較多，而成人腸套疊的彩色多普勒超聲在聲像圖上具有特異性，具體表現為典型的“靶環征”，“臘腸征”的特點，并且彩色多普勒超聲對此病的敏感性強、準確性高，且簡便、無創傷性，并可以反復的進行動態觀察，而且CDFI（彩色多普勒）能夠到腸系膜血管血流動力學的改變。鑒于此彩色多普勒超聲檢查已經成為成人腸套疊診斷中必不可少的首選檢查方法。

成人腸套疊；彩色多普勒超聲；誤診；腸道腫瘤

腸套疊是指腸管的一部分及其相應的腸系膜套入與之相連接的另一段腸腔的一種腸梗阻疾病，常分為原發性和繼發性兩種。原發性腸套疊指的是腸管本身無器質性病變，主要由于腸功能紊亂所引起，常多見，以嬰兒多見為主。嬰幼兒約95%為原發性腸套疊。繼發性腸套疊常常多見于伴有腸道器質性病變，以大齡的兒童及成人多見。成人腸套疊少見，多與各種腸腫瘤、腸息肉等有關。成人腸套疊多數為繼發性腸套疊，主要原因為腸道腫瘤，比例約為65%。該病例患者為成人腸套疊，但未發現明顯誘因，亦未見明確腫瘤。

1 資料與方法

患者男性，72歲，因為右側中上腹反復性、間歇性腹痛大約2個月加重4 h就診?；颊咦栽V因反復性腹痛多次就診，曾經診斷為腸痙攣。腹痛癥狀也曾經緩解。此次腹痛不緩解，嘔吐。

臨床表現為腹痛、腹脹，嘔吐并伴間歇性黑便。查體，體溫37 ℃，血壓138/88 mm Hg，實驗室檢查未見明顯異常。右側中上腹部略偏臍周處可觸診到包塊，包塊輪廓不清晰，周邊腸管略有擴張，壓痛。故因腹部包塊行彩色多普勒超聲檢查。

彩色多普勒超聲檢查時應用GE的Logiq7型號超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5 MHz。

檢查時患者呈安靜狀態、仰臥位，裸露腹部，行常規腹部的超聲掃查。于臍右側略偏上，可見一“類腎樣”的包塊，范圍約100 mm× 55 mm×32 mm，包塊內回聲不均質、雜亂，其中央為強回聲團，形態尚規整，包塊固定，與相鄰腸管相延續。彩色多普勒顯示上述包塊周邊及包塊內均可探及到星點狀血流信號。

超聲提示右側腹部包塊。

2 結 果

病患行剖腹探查術，術中見空腸套疊，套入腸襻為34 cm，見部分腸壞死及腸壁黏膜水腫，行部分腸管復位術和部分小腸切除術。期間觀察其他腸道未見明確腫瘤。術后診斷腸套疊（小腸-小腸型）。

3 討 論

腸套疊的三大典型臨床癥狀為腹痛、血便和腹部腫塊[1]。

成人腸套疊根據病程和其表現，臨床上常分為：①急性型：病程3 d以內。②亞急性型：病程一般3 d～2周。③慢性型：病程在2周以上。

成人的腸套疊大多是以臍周活動性包塊慢性反復發作就診，成人的腸套疊與兒童的腸套疊相比較缺乏典型的臨床表現，出現血便者更是較少見，且成人腸套疊好多可自行復位緩解，術前確診非常困難。本例患者臨床及超聲均未考慮到腸套疊，更傾向于腹部結腸腫瘤。因此臨床上有以下情況者應高度注意，懷疑成人腸套疊，已防漏診。①病程較長。腹痛反復發生，癥狀可以自行緩解，或經保守治療后好轉，以不全腸梗阻的表現出現。②腹部包塊的位置移動，不固定，甚至可以消失。腹痛的癥狀也隨包塊的消失而消失。③不明原因的腸梗阻。④急腹癥的患者有腹部包塊的以及腹痛并伴血便者。

成人腸套疊好發生的部位：臍周和臍右上方。符合小腸型腸套疊的生理解剖部位。

兒童腸套疊好發生的部位：高發部位為回盲部。多為回腸套入結腸，回盲型兒童腸套疊此型發病最多，約占50%～60%[2]。病因與盲腸活動度大，食物變更、腸功能失調所致腸蠕動異常等有關。

成人型腸套疊大多數都有病理因素，例如腸道腫瘤，腸息肉，腸乳頭狀腺瘤、腸道感染，Meckel's憩室或者黏膜下脂肪瘤及原因不明等。本病例腸套疊原因不明，原因不明的腸套疊可能與飲食習慣的改變、植物神經功能紊亂、精神刺激、腸蠕動增強、藥物的應用、腸系膜過長等因素有關，腹部外傷和手術后也能發生不明原因的腸套疊。

彩色多普勒超聲診斷成人腸套疊比較準確，可以提示臨床進一步檢查，以確診是否合并腸管占位性病變[3]。當腸蠕動波將腸壁上的腫物推向遠端時牽扯此段的腸管一起套入遠側的腸腔內，繼而形成腸套疊（為繼發性腸套疊），成人因為腸腔較寬，套疊的腸管多數能自行復位，故腸梗阻征象往往并不多見。由于成人腸套疊缺乏明顯的間接征象，再加上臨床上也很少見，因此成人腸套疊易漏診而被誤診診斷為腸道腫瘤。

成人腸套疊臨床上具有以下特點：①發病常與腸道的器質性病變或者是解剖位置異常有關。繼發病大多見于腸道腫瘤，特別是惡性腫瘤。②病程較長，大多數在10 d以上。本例患者近60 d。③臨床上統計發病年齡多數在40～60歲。④臨床表現不典型，早期診斷比較困難。本例患者因反復性腹痛多次看病，均未正確做出診斷。⑤順行性腸套疊多與逆行性腸套疊。

成人的腸套疊所特有的形態學上的改變在聲像圖上極富有特征性，熟悉腸套疊的病理改變是理解其聲像圖上的特殊性表現的基礎。

超聲聲像圖特點：①病灶常常位于臍周或臍右上方，符合小腸腸套疊的生理解剖學位置。②病變區腸管橫切面顯示為“靶環征”或說為“同心圓”，此“靶環征”外周為鞘部，呈一較寬厚的均勻的環形低回聲帶，其表面尚光滑且完整；中心圓為套入部，呈強回聲或強弱相間回聲，邊緣毛糙，為套入部腸管反折的漿膜及內層黏膜相互重疊擠壓所致。在外圓內又有一個小低回聲環狀帶，形成內圓，此為套入的腸壁回聲。在外圓和內圓之間的強回聲帶為腸腔以及腸系膜的高回聲，少部分可見腫大的淋巴結回聲[4]。③病變區的腸管縱切面顯示呈“套筒征”或“臘腸征”，此為多層的管壁的管狀結構。超聲同樣為外低內高回聲，結構一端可見橢圓形的套頭。④連續動態觀察，“同心圓征”穩定。⑤CDFI（彩色多普勒）顯示套入的腸壁上及腸系膜的血流信號。信號的有無可以幫助判斷腸壁血流循環變化，以判斷腸壁是否有大范圍的缺血壞死。而為臨床手術方法提供指導。CDFI（彩色多普勒）提示血供不良，臨床應考慮直接行相應的腸段切除術。如果CDFI（彩色多普勒）提示血供良好且腸管易于復位，臨床可考慮先行復位，在根據探查情況再決定是否行腸切除術。

成人腸套疊與右上腹結腸腫瘤的鑒別要點。粗看二者的聲像圖表現較為相似，但是只要仔細觀察便可以發現二者之間的差別，腫瘤部位一般偏腹部外框，大多數形態不規則，邊界不清晰，無圓形輪廓，表面不平整，中央雖然也為強回聲，但是具有氣體特有的不穩定等反射特點。因此，根據“假腎征”所處的部位、形態、表面以及中心強回聲的特點就可以準確做出鑒別診斷。此病例雖然為“假腎征”（因為腸套疊部位腸管部分壞死水腫）但位置靠近臍周，有圓形輪廓，且中間高回聲為氣體回聲，應該能做出鑒別診斷。另外，部分腫物內的彩色血流信號的顯示，有利于對病變的認讀和病變性質的推斷。腸癌和腸道惡性淋巴瘤內彩色血流比較豐富，血流頻譜常呈現為高速低阻力。腸套疊的血流呈星點狀，甚至無法探及到血流信號。

彩色多普勒超聲診斷成人腸套疊比較其他輔助檢查方法具有明顯的優勢。鋇餐對診斷雖有一定意義，但此方法會加重病情。鋇灌腸大腸造影對結腸套疊和回-結腸套疊有較好的診斷價值，但對于位置較高的小腸腸套疊診斷卻無太大的幫助。CT診斷腸套疊表現也越來越富特征性，但操作相對復雜，還有放射性，而彩色多普勒超聲檢查方法簡單、敏感性強、準確性高，且無創傷性并可動態反復的觀察，還可以CDFI判定血供情況，對成人腸套疊術前檢查很有價值，為越來越多的臨床醫師作為首選的輔助檢查方法。

[1]王洪,劉英明.西醫外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:168.

[2]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].北京:科學技術文獻出版社,1996: 1327.

[3]劉大銘.超聲診斷成人腸套疊15例分析[J].實用醫技雜志,2005,12 (3):716.

[4]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].北京:科學技術文獻出版社,1996:1327.

R574.3；R445

B

1671-8194（2015）03-0220-02