談醫學生涯中部分難忘的病例（四十八）

陳在嘉

難忘病例

談醫學生涯中部分難忘的病例（四十八）

陳在嘉

病例90 擴張型心肌病，陳舊性前壁心肌梗死

患者女性，21歲，未婚。心慌、氣短已1年7個月。患者于1982-01-16下夜班無任何誘因，突然心前區疼痛，不放射，并胸悶憋氣，大汗淋漓手腳冰涼。無頭暈，發冷，咳嗽；胸痛持續約10 h。住佳木斯醫院。心電圖示急性前壁心肌梗死。當時血壓測不出。經靜脈輸“脈通”、丹參，服雙嘧達莫、雙氫克尿噻等。心電圖及血清酶均符合急性心肌梗死衍變過程。住院3個月，出院后一直在家休息，體力較病前明顯下降。不能勝任一般工作，只能做輕家務，如洗碗亦心慌、氣短、乏力，未再發作心前區疼痛。1983-04因發熱咳嗽，肺部感染，又住該院。心電圖ST段抬高疑室壁瘤，測兩上肢血壓不清楚，考慮“大動脈炎”。不覺頭痛、頭暈，無咯血。一直服用地高辛0.25 mg/d，雙嘧達莫、丹參、普萘洛爾、雙氫克尿噻。為進一步診治于1983-08-16入本院。

既往健康，否認關節病和咽痛史，患者生長居住于佳木斯，未到過外地。15歲月經來潮，量正常。父于4年前死于工傷，同年母死于“胃癌”。二姐和二兄均健康。無家族遺傳病史。

入院查體：體溫36℃，脈搏82次/min，呼吸平穩，發育營養正常，自由體位，皮膚無黃染，表淺淋巴結不大，頭部五官端正，唇無紫紺。頸靜脈無怒張，頸動脈無血管雜音，甲狀腺不大，胸廓對稱，無畸形，兩肺清晰，心界向兩側擴大，心率82次/ min，偶有早搏，心尖有3級吹風樣收縮期雜音，P2＞ A2，P2亢進分裂、腹軟，肝在右肋下1.5 cm，質軟，無壓痛，脾未及，四肢活動正常，無浮腫，無杵狀指趾。四肢血壓：右上肢90/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），左上肢100/90 mmHg，右下肢170/100 mmHg，左下肢140/100 mmHg，雙橈動脈及左下足背動脈搏動較弱。生理反射正常，病理反射未引出。

實驗室檢查：血、尿、便常規正常。紅細胞沉降率8 mm/h。血電解質，血糖，總膽固醇（3.53 mmol/L），天冬氨酸轉氨酶，谷丙轉氨酶，尿素氮，二氧化碳結合力均正常。抗心肌抗體1：4。X線心臟相：肺無實變，兩肺血大致正常。心臟呈二尖瓣型，肺動脈段稍膨隆，左心房、室增大。記波顯示左心室段心尖部位搏動明顯減弱，心胸比率0.62，以擴張型心肌病可能性大。心電圖：竇性心律，陳舊性前壁心肌梗死，左前分支傳導阻滯。超聲心動圖：左心室明顯增大，左心室舒張末期內徑70 mm，左心室流出道增寬50 mm，室間隔收縮期增厚率降低，運動幅度弱，室間隔厚度正常下限，左心房增大，未見明顯室壁瘤表現，肺動脈瓣a波低平，陽性所見，符合擴張型心肌病，肺動脈高壓。放射核素心血池掃描：心腔及大血管顯影不正常，右心室腔輕度增大，左心室腔擴大顯著。放射性分布在左心室較右心室濃集，清除較慢，提示擴張型心肌病可能性大，左心室清除功能減退。血流圖：雙側腦血流、雙側腿部血流正常，兩側前臂及雙側手指除重搏波不明顯外，余大致正常。患者帶來1982-01在當地做的心電圖及血心肌酶生化指標符合急性心肌梗死（涉及V2～5導聯）的衍變過程。為進一步確定診斷，原擬做冠狀動脈和左心室造影，不巧導管指引鋼絲未到貨，故未能造影。

入院后予用地高辛、雙嘧達莫、硝酸異山梨酯片、硝苯地平、維生素C、普萘洛爾，間斷用雙氫克尿噻，心率減慢至70次/min，已無明顯氣短，1983-11-13帶藥出院。出院后患者未再來院復查。

本例患者起病當時心前區劇痛，血壓下降，根據已有的檢查資料，急性心肌梗死可以確定。心肌梗死一年多以后，無明顯室壁瘤征象，但左心室明顯擴大，左心室流出道增寬，左心房、右心室輕度大。年輕女性患者未合并高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙等危險因素，不至于冠狀動脈有明顯粥樣硬化病變，血管痙攣雖常發生有病變部位，但也見于

無病變的冠狀動脈，患者發病是早晨6時，是痙攣易發作時間，但患者心臟明顯擴大似心肌病。如冠狀動脈輕度病變，痙攣，雖發生心肌梗死，尚不至于發生缺血性心肌病。患者未婚，不需用避孕藥，可以排除避孕藥引起的血栓。患者病前無情緒激動，可以排除應激性心肌病，此病在短期心肌即能恢復。患者發病前無發熱感染，故不像急性病毒性心肌炎致心電圖及血清心肌酶的改變，繼以心臟擴大。患者來自黑龍江省，但非克山病流行區。克山病急性發作時心電圖可表現為急性心肌梗死，血壓降低，急性期后可遺留慢性心肌病。當時即在流行區克山病已極少見。是否能排除散在克山病？另一可能患者原有擴張型心肌病，冠狀動脈血栓栓塞引起急性心肌梗死。患者有肺動脈高壓是否肺小動脈曾有栓塞病變。對此患者出院診斷為擴張型心肌病，陳舊性心肌梗死。以后未再來院，當年的檢查有欠缺，未能查冠狀動脈左心室造影，放射核素心肌掃描，磁共振心肌掃描，這例也是我一直帶有疑團的患者。

2015-01-08）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

R54

C

1000-3614（2015）09-0908-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.019