59例重癥急性胰腺炎患者的治療體會(huì)

許 悅 李蓬燕

（山東省武城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 武城 253300）

59例重癥急性胰腺炎患者的治療體會(huì)

許 悅 李蓬燕

（山東省武城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 武城 253300）

目的探討重癥急性胰腺炎的治療方法和臨床效果。方法總結(jié)59例重癥急性胰腺炎患者的臨床治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床資料。其中26例（Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)6例）為非手術(shù)治療，33例（Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)8例）為手術(shù)治療。結(jié)果非手術(shù)治療治愈22例，治愈率85%；手術(shù)治療治愈18例，治愈率55%。結(jié)論重癥急性胰腺炎（包括部分感染性胰壞死、膽源性胰腺炎），非手術(shù)治療治愈率較高，可以獲得較滿意的治療效果。

胰腺炎；治療；重癥；急性

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的急性炎癥。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。急性胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型，治療過程兇險(xiǎn)，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，病死率高達(dá)35%～45%，目前外科處理爭(zhēng)議仍然較大。上海國(guó)際消化病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議提出早期急性重癥胰腺炎應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的非手術(shù)治療，能提高重癥胰腺炎的治愈率。

1 資料與方法

1.1 基本資料：非手術(shù)組男16例，女10例，年齡30～65歲，平均年齡45歲。手術(shù)組男20例，女13例，年齡28～67歲，平均年齡46歲。發(fā)病至入院時(shí)間10～72 h，平均住院時(shí)間26 d。典型癥狀有上腹部脹痛，伴有向腰背部的放射痛，惡心、嘔吐等癥狀，查體有腹膜刺激征陽性表現(xiàn)，腸鳴音明顯減弱或基本消失。腹水程度不一，經(jīng)腹部穿刺抽出的腹水為淡黃色或暗紅色。實(shí)驗(yàn)室檢查，WBC值偏高；B超和CT掃描可見胰腺腫大，回聲不均勻或有部分壞死，胰腺周邊存有積液及回聲粗大。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)。急重癥急性胰腺炎則常伴有胰腺膿腫，胰腺假性囊腫，臟器功能衰竭，病情中可繼發(fā)呼吸道、腹腔、泌尿道等感染，感染擴(kuò)散可引起敗血癥，主要表現(xiàn)為慢性腹痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全。

1.3 治療措施及效果：非手術(shù)組患者積極輸液治療，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡；對(duì)患者實(shí)行禁食，胃腸減壓，吸氧；藥物治療主要為抑制細(xì)胞因子毒性和胰腺分泌的藥物，改善微循環(huán)的藥物以及抗生素；并配合中藥治療，以加味大承氣湯和清胰湯為主，進(jìn)行灌胃，每6～7 h一次，每次150～250 mL，并進(jìn)行夾管30 min。療程20～45 d，均痊愈出院。手術(shù)組患者中血性腹水最多者有3800 mL。有4例患者胰腺呈黑色確定為全部壞死。進(jìn)行壞死病灶徹底清除，沖洗腹腔，多管流手術(shù)。胰床常規(guī)用雙氧水沖洗至沖洗液清亮為止。最后一次用含慶大霉素40萬U的生理鹽水200 mL沖洗一次。對(duì)5例病情嚴(yán)重的膽囊結(jié)石患者，同時(shí)切開膽囊，進(jìn)行膽囊造瘺術(shù)。

2 討 論

目前，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)的深入研究已證明重癥急性胰腺炎是因機(jī)體受到各種致病性理化因素的侵襲，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而表現(xiàn)出超強(qiáng)的全身性炎性反應(yīng)，進(jìn)而造成全身多器官功能障礙及損傷。這是造成重癥急性胰腺炎患者死亡的主要原因[2]。基于對(duì)這一理論研究，以及在長(zhǎng)期臨床中發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)不能降低該病病死率。現(xiàn)趨于認(rèn)為，在早期的重癥急性胰腺中，應(yīng)該采取以維護(hù)器官功能為主的非手術(shù)治療[3]。我們認(rèn)為，非手術(shù)治療的目的是維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證液體復(fù)蘇中液體的質(zhì)和量，防止休克，維護(hù)重要器官功能。其治療目的是緩解患者的腹痛，控制或減緩胰腺壞死區(qū)域的持續(xù)性擴(kuò)大，減少并發(fā)癥的概率。對(duì)于手術(shù)治療的患者，以前認(rèn)為感染性胰壞死是手術(shù)絕對(duì)指征，本組非手術(shù)療法治愈感染性胰壞死，說明不管胰壞死有無感染，如全身情況較穩(wěn)定或無明顯休克的病例，常可行非手術(shù)治療[4]。對(duì)手術(shù)期的治療措施除采用常規(guī)綜合治療補(bǔ)液，消炎之外，應(yīng)盡加大對(duì)地塞米松、甲氰咪胍及生長(zhǎng)抑素的使用計(jì)量。本組有20例患者加大了地塞米松、甲氰咪胍的用量，有13例患者同時(shí)應(yīng)用了生長(zhǎng)抑素。其中地塞米松每天25～45 mg，一般應(yīng)用7～10 d。胰床通常在手術(shù)后2～10 d內(nèi)用含有慶大霉素的生理鹽水進(jìn)行灌洗，每天2次。

因?yàn)橹匕Y急性胰腺炎發(fā)生后，患者常有休克，血紅蛋白可高達(dá)170 g/L。因此，患者入院后，在24 h內(nèi)應(yīng)大劑量進(jìn)行補(bǔ)液，使內(nèi)環(huán)境改善，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。我們認(rèn)為按經(jīng)驗(yàn)3000～4000 mL/d的補(bǔ)液量不能滿足機(jī)體需要，本文59例患者均加大了補(bǔ)液量，在24 h內(nèi)補(bǔ)液達(dá)8000～12000 mL，效果良好。

通過查閱文獻(xiàn)和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，口服清胰湯不增加或減少胰液的分泌量[5-6]。我們通過對(duì)我院59例患者的觀察，也沒有發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，目前我們認(rèn)為使用中藥治療胰腺炎是安全可靠的。長(zhǎng)期的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)使患者并發(fā)癥大大增加，其原因是腸黏膜屏障受損導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)霉素移位而促發(fā)全身的炎性反應(yīng)[7]。合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增生、修復(fù)，減少感染的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者特點(diǎn)和腸道的功能狀況選用恰當(dāng)?shù)闹委煷胧峙浜媚c內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)比例，進(jìn)行個(gè)體化治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治[J].中華外科雜志,2007,45(1):11.

[2]張延齡.全身炎性反應(yīng)綜合[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)與外科基本問題分冊(cè), 1998,25(2):99.

[3]嚴(yán)律南.重癥胰腺炎的治療觀點(diǎn):非手術(shù),手術(shù),個(gè)體化[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,21(1):21.

[4]沈平之,朱五葆,全慶豐.急性壞死胰腺炎的非手術(shù)治療[J].中華肝膽外科雜志,1999,5(2):82.

[5]鐘翟,李曉娟.急性重癥胰腺炎患者的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2012, 33(3):642.

[6]田伏洲,黎冬喧.急性胰腺炎重癥的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 1999,19(9):527.

[7]陳宏,賈建國(guó),李非,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2006,14(1):37-39.

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1671-8194（2015）03-0177-01