手術治療雙額葉挫裂傷的療效分析

劉 輝*

（撫順市中心醫院，遼寧 撫順 113006）

手術治療雙額葉挫裂傷的療效分析

劉 輝*

（撫順市中心醫院，遼寧 撫順 113006）

目的探討雙額葉腦挫裂傷所致中心疝的臨床特點，以及手術時機干預對患者預后的差別分析。方法回顧性分析2000年至2012年間84例雙額葉腦挫裂傷所致腦中心疝患者的臨床癥狀，并依據Plum分期將患者的臨床表現與手術治療后的療效相結合，判斷手術時機的選擇對患者預后的影響。結果早期手術者預后較好者為85.7%，晚期手術者為6.6%，兩組比較有統計學意義。結論雙額葉挫裂傷患者從起病到中心疝的早期臨床表現多較輕微，易被家屬及醫護人員忽視。腦疝的早期確診及手術時機的判定直接影響患者的預后。經研究發現，早期確診及選擇手術治療的患者較中晚期確診手術的患者預后好（P＜0.05），有統計學意義，通過我們的研究希望能提高臨床醫師對于中心疝的認識，對雙額葉腦挫裂傷的患者的治療起到積極作用。

額葉腦挫裂傷；中心疝；手術

腦中心疝起病隱蔽，不像小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝那樣被廣大醫師所熟悉，因此易被醫師忽視，雙額葉挫裂傷患者尤其是老年人入院時可僅有輕度意識障礙或僅表現為神志淡漠、躁動，在原發傷基礎上加之腦水腫等因素，這些患者的病情往往變化急劇，在病情惡化之前早期手術對于降低病死率，提高生存質量尤為重要，本人分析了2000年至2012年手術的84例因雙額葉腦挫裂傷所致中心疝的患者，并將這些患者的臨床特點，手術方式及預后進行綜合分析，希望被臨床醫師所用，提高對腦中心疝的認識，提高患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：共篩選出84例患者為研究對象，其中男性64例，女性20例，年齡40～76歲，平均年齡57.3歲，車肇事傷50例，自己不慎摔傷者18例，被鈍器致傷者16例，按照GCS（格拉斯哥評分）＜8分者11例，≥8分、＜12分者14例，≤12分者59例。

1.2 納入標準及排除標準。納入標準：①頭CT確診雙額葉腦挫裂傷為納入金標準；②額葉腦挫裂傷診斷后未用鎮靜劑者；③患者家屬同意手術干預治療。排除標準：①頭CT提示中線結構以為＞5 mm者；②病情加重復查頭CT提示其他部位出血；③復合外傷影響除腦以外重要臟器功能者；④入院時GCS＜8分合并軸索損傷或原發腦干損傷者；⑤無法觀察瞳孔，如老年患者合并嚴重白內障。

1.3 臨床表現：對于符合納入標準的患者著重分析重危護理記錄中的神志、生命體征及瞳孔改變情況，對于入院時已經昏迷者，著重分析意識內容改變情況，如出現瞻望，胡言亂語，并按照Plum腦中心疝分期標準分為以下4期：間腦期27例、中腦-腦橋上部期22例、腦橋下部-延髓上部期23例、延髓期12例。

1.4 手術方式：①額部冠狀切口雙側開顱，清除血腫或壞死腦組織并去除雙側骨瓣減壓。②雙側翼點入路、以單側為主的采用重側翼點入路，輕側額葉入路。③采用標準額顳頂大問號形大骨瓣切口入路，手術切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸致頂骨正中線，然后沿正中線向前致前發跡，骨瓣切口范圍內盡可能開大且下界位置平顱底，前達顳窩及額骨隆突后部，下界平顴弓。

2 結 果

依據Jennett和Bond預后分級將術后患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，Plum分期與預后分級的關系詳見表1，筆者將間腦期及中腦-腦橋上部期定義為早期手術，將腦橋下部-延髓上部期及延髓期定義為晚期手術，將Jennett和Bond預后分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級定義為預后差，將Ⅳ、Ⅴ級定義為預后較好。并將手術時機及預后數據應用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P＜0.05表明有統計學意義，結果詳見表2。早期手術者預后較好者為85.7%，晚期手術者為6.6%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 結 論

對于雙額葉腦挫裂傷導致腦中心疝的患者，在間腦期及中腦-腦橋上部期之前確診及手術的患者預后要好于在腦橋下部-延髓上部期及延髓期確診手術的患者，因此早期確診，早期手術在腦中心疝的救治中起到至關重要的作用。

腦中心疝又稱中央型腦疝[1]，是指幕上額頂或雙側占位病變壓迫腦中線結構，包括丘腦、基底核、第三腦室、丘腦下部、上部腦干等，使之向下軸性移位、疝出，由此產生的臨床癥狀并呈有順序性變化的一組綜合征。雙額葉腦挫裂傷患者早期可只表現頭痛、躁動等癥狀[2-3]，尤其老年人由于腦萎縮，顱內代償空間大，受傷早期癥狀更加輕微，易被臨床醫師所忽視，由于中心疝臨床表現具有一定順序，1966年Plum將中心疝分為4期[4]：①間腦期：表現為輕度意識障礙(淡漠或嗜睡)、呼吸不規則(陳-施呼吸)，雙瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性；②中腦-腦橋上部期；表現為淺昏迷，中樞性過度呼吸，瞳孔大小正常但光反應遲鈍或消失，去腦強直發作，頭眼反射存在；③腦橋下部-延髓上部期表現為中、深昏迷、呼吸快而淺，瞳孔光反應消失，頭眼反射減弱或消失，四肢弛緩性癱瘓；④延髓期：表現為深昏迷，呼吸極不規則或趨停止，雙瞳孔散大，頭眼反射消失，四肢弛緩癱瘓。在間腦期丘腦腹外側核受壓表現Honer綜合征，雙側內囊受壓而表現為病理反射，皮層及丘腦失去對腦干調節功能而出現陳-施呼吸。但中腦、腦橋未受壓，所以患者意識障礙不重。由上可知，腦中心疝有別于臨床上常見的顳葉鉤回疝及枕骨大孔疝，中心疝早期雙側瞳孔縮小為臨床早期手術干預提供依據，雙額葉腦挫裂傷所致中心疝手術治療的關鍵在于間腦期的判定，此期腦干及大腦其他部位受壓輕，功能相對完整，臨床表現不重但腦疝已經開始，且間腦期持續的時間短，易受鎮靜劑的影響，平均間腦期出現的時間為0.5～1.0 h，在該期手術對患者的預后起到了至關重要的作用，從傷后到中心疝出現的時間與年齡、原發腦挫裂傷嚴重程度、脫水藥的應用相關，即可在受傷早期（＜24 h）出現，也可在傷后24 h后出現，其中我院觀察到最遲的病例在傷后14 d出現腦中心疝，因此對于雙額葉腦挫裂傷即使傷后的癥狀輕微也要加強對意識、生命體征、瞳孔、眼球運動及肢體活動的觀察，傷后24 h內需要復查頭部CT以動態觀察腦挫裂傷病灶、血腫、周圍腦水腫、雙側腦室形態及三腦室、鞍上池、環池、四疊體池受壓變小程度，對預測中心疝的出現動態頭CT的比較很重要，對于脫水劑的應用存在爭議，Kaufmann和Cardoso[5]認為由于血腦屏障（BBB）的破壞，甘露醇等脫水藥滲出到腦挫裂傷處血管外組織中，脫水效果減弱，甚至出現相反的效果。筆者認為甘露醇早期應用有致出血增加，水腫加重的風險，如應用應該采用半量，并配合呋塞米等利尿劑效果更佳，對于手術的關鍵在于減壓是否充分，腦疝的患者易采用大骨瓣，尤其對于中顱窩的減壓，骨瓣下界位置平顱底，減壓最為充分[6-7]，最后，希望臨床醫師尤其是神經外科醫師增強對中心疝的認識，早發現，早手術，提高中心疝患者的生存質量。

Analysis of Curative Effect of Operation Treatment of Bilateral Frontal Contusion and Laceration

LIU Hui
(Fushun Centrol Hospital, Fushun 113006, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of bilateral frontalcontusion and laceration of brain center hernia caused by theoperation, and the timing of intervention on prognosis of patients with difference analysis.MethodA retrospective analysis from 2000 to 2012 the clinical symptoms of 84 cases of bilateral frontal brain contusion and laceration caused by brain center hernia patients, according to the Plum staging and the effect of clinical manifestations and surgical treatment in patients with the combination to judge the impact of timing of surgery on the prognosis of the patients.ResultsEarly operation better prognosis was 85.7%, advanced operation was 6.6%, two groups had statistical significance.ConclusionsDouble frontal contusion and laceration patients from the onset to central hernia early clinical manifestation was slight, family members and medical staff is easy to be ignored. Early diagnosis and operation timing of cerebral hernia decision directly affects the prognosis of patients. The study found that early diagnosis and choice of surgical treatment in patients with more advanced diagnosis surgery prognosis of patients with good(P＜0.05), there is statistical significance, through our research hope to improve the cognition of clinicians on central hernia, pair of frontal lobe contusion laceration patients treatment play a positive role.

Frontal lobe contusion; Center hernia; Surgery

R742

B

1671-8194（2015）03-0043-02

*通訊作者:E-mail: stuart5921@163.com