腹腔鏡下保留脾臟的胰腺遠端切除術(shù)的臨床應(yīng)用

鄧騰剛 賴 釗* 李 俊 陳 杰

（自貢市第四人民醫(yī)院肝膽科，四川 自貢 643000）

腹腔鏡下保留脾臟的胰腺遠端切除術(shù)的臨床應(yīng)用

鄧騰剛 賴 釗* 李 俊 陳 杰

（自貢市第四人民醫(yī)院肝膽科，四川 自貢 643000）

目的探討腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾腫瘤切除術(shù)在胰體尾部腫瘤治療中的可行性及作用。方法我院在2010年1月至2014年1月期間共完成18例腹腔鏡下保留脾臟的胰腺遠端切除術(shù)。結(jié)果18例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間196（118～282）min，術(shù)中出血185（50～380）mL，術(shù)后住院時間為13.5(8～23)d，術(shù)后有3例出現(xiàn)胰漏，1例出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，1例出現(xiàn)局部脾梗死，經(jīng)延遲拔管、利尿、對癥等治療后，均治愈出院。術(shù)后病理診斷為胰腺癌5例，胰體尾漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例，胰島細(xì)胞瘤2例，慢性胰腺炎1例。結(jié)論對于良性或低度惡性的胰體尾腫瘤患者，臨床上施行保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，是安全的，具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣、應(yīng)用。

胰腺體尾部切除；腹腔鏡；胰腺腫瘤；保留脾臟

脾是人體中最大的淋巴器官，具有多種重要的功能，能發(fā)揮造血、儲血、濾血、毀血功能；具有內(nèi)分泌功能，是產(chǎn)生和儲存Ⅷ因子的重要場所[1]；可清除畸變、衰老的細(xì)胞，提高治療效果。保留脾臟的胰體尾部切除手術(shù)逐漸引起了臨床工作者的關(guān)注[2]。2010年1月至2014年1月自貢市第四人民醫(yī)院肝膽科對18例胰體尾部良性腫瘤患者實施腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(total laparoscopic distal pancreatectomy，TLDP)，現(xiàn)將其結(jié)果進行回顧性總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：共18例患者，男7例，女11例，平均年齡（51.5±17）歲。患者臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀左上腹疼痛及隱痛不適9例，腰背放射痛2例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，體質(zhì)量減輕4例，以低血糖癥狀住院檢查2例。輔助檢查：均經(jīng)B超、CT增強掃描檢查；6例行MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)胰體尾占位性病變；5例行CTA檢查、4例行DSA檢查，均未發(fā)現(xiàn)脾血管受累。腫瘤標(biāo)志物檢驗：CEA明顯增高者4例，CA19-9明顯增高者6例。

1.2 手術(shù)方法：保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的手術(shù)步驟如下：①患者取平臥位，全麻，術(shù)者站立于患者右側(cè)，助手在兩邊；②切口及Trocar布置：臍上緣做弧形小切口，建立氣腹，置入腹腔鏡30°鏡；其余切口分別位于：左側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm水平為主操作孔，左、右腋前線肋緣下3 cm處為牽引孔，其右側(cè)對應(yīng)位置為牽引孔，5個穿刺孔呈“倒三角形”形分布；③探查：腹腔鏡探查腹膜和肝臟等臟器表面，了解有無腫瘤轉(zhuǎn)移；打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，明確胰腺病變的位置、大小及毗鄰關(guān)系；④處理脾動、靜脈：由于胰頸下方脾靜脈與胰腺組織間常有一層疏松組織，易分離，可于該處分離脾靜脈，于胰體及頸部上緣，游離脾動脈起始部；控制脾靜脈起始部后再向胰腺尾部分離脾靜脈與胰腺實質(zhì)，分離時應(yīng)盡量靠近胰腺，并注意保持術(shù)野清晰，如分離困難不應(yīng)強行解剖，避免大出血；⑤離斷胰腺：于胰腺近端，距病灶2 cm處用腹腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)離斷胰腺，采用預(yù)壓技術(shù)，應(yīng)多保留胰腺；⑥游離胰腺體尾部：提起胰腺體尾部，用超聲刀將脾動靜脈與胰腺分離，遇較粗血管分支需用鈦夾夾閉；⑦取出標(biāo)本：左側(cè)主操作孔擴大，將標(biāo)本置袋取出。

2 結(jié) 果

18例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間196（118～282）min，術(shù)中出血185（50～380）mL，均未輸血，18例均成功保脾，13例完整保留脾血管(Kimura法)，5例行Warshaw法保脾，術(shù)后平均住院時間為13.5(8～23)d，術(shù)后有3例出現(xiàn)胰漏，經(jīng)禁食、生長抑素抑制胰腺分泌、延遲拔管等治療后痊愈，1例患者出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，經(jīng)利尿、等治療后痊愈，1例患者出現(xiàn)局部脾梗死，經(jīng)對癥治療后痊愈。術(shù)后病理診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌5例，胰體尾漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例，胰島細(xì)胞瘤2例，慢性胰腺炎1例，術(shù)后7例患者出現(xiàn)不同程度的血小板升高，最高720×109/L，經(jīng)口服阿司匹林（2周～3個月）恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)血栓相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 保脾TLDP的手術(shù)指征：與開腹手術(shù)相同，主要為胰腺體尾部良性、交界性或低度惡性病變，病變與脾門相距較遠，未侵犯脾血管，而且不適合行剜除術(shù)。術(shù)前全面檢查，可對病變的位置、大小、與脾血管的關(guān)系做充分了解，評估其是否適合行保脾TLDP。對于胰腺惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計切除的脾臟有近50%是既無腫瘤浸潤，也無腫瘤轉(zhuǎn)移的正常脾臟[3]，即所謂的“無辜性脾切除”[4]，因此保脾TLDP可用于脾臟及脾血管未受侵襲的胰體尾癌。當(dāng)胰腺腫瘤直徑增大，＞4 cm后，侵及脾血管的概率明顯增高，切除機會明顯減少，因此術(shù)前判定胰體尾部腫瘤的大小及其與脾血管、脾實質(zhì)之間關(guān)系是能否施行保留脾臟手術(shù)的關(guān)鍵[5]，術(shù)前考慮為胰腺癌，需行CTA或DSA了解脾血管情況后才決定是否保留脾臟。本組18例腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)病理診斷為，胰體尾漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤4例，胰島細(xì)胞瘤2例，慢性胰腺炎1例，胰腺癌5例，其中惡性腫瘤5例的包塊平均大小為3.0（1.9～4.0）cm。

3.2 保脾TLDP的術(shù)式選擇：保脾TLDP有兩種方式。①Warshow法：將脾動、靜脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短的胰體尾切除術(shù)。依靠其提供脾臟血供，其優(yōu)點在于術(shù)中不必特意游離脾血管，避免了可能因游離脾血管而發(fā)生的大出血，縮短了手術(shù)時間，對緊貼脾血管的病變患者有較大的臨床應(yīng)用意義，但術(shù)后發(fā)生脾梗死概率明顯增加。②Kimura法：只切除胰腺病變，而保留脾動、靜脈。此法保留了脾臟的動、靜脈，手術(shù)難度相對較大，增加了手術(shù)時間，術(shù)中易損傷脾血管而引起大出血。使用Warshaw法保脾，出現(xiàn)脾梗死的概率明顯升高，即使脾臟血運正常，其免疫功能也會受到影響，因為脾動靜脈被離斷，而這是脾臟清除病原體的關(guān)鍵所在[6]。因此，保脾TLDP時應(yīng)盡量保留脾血管，使其免疫功能不受影響，使其術(shù)后發(fā)生脾梗死及繼發(fā)感染的概率降低。術(shù)中如不能游離出脾血管或游離脾血管時出現(xiàn)大出血，可夾閉離斷脾動靜脈，但必須保留胃短和胃網(wǎng)膜左血管，并且術(shù)中需密切觀察脾臟顏色變化，如脾血供受影響明顯，應(yīng)將脾切除。總之，根據(jù)術(shù)前全面檢查、術(shù)中探查結(jié)果及術(shù)者經(jīng)驗決定是否保脾及保脾術(shù)式，首選Kimura法，Warshaw作為必要的補充。本組中有13例完整保留脾血管(Kimura法)，5例行Warshaw法保脾，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)局部脾梗死，術(shù)后經(jīng)對癥治療后治愈。用Warshaw法保脾時，需保證胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管的完整性，切斷胰尾時，應(yīng)遠離脾門，手術(shù)結(jié)束時觀察脾臟血運20～40 mins后再關(guān)腹，以策安全。

3.3 胰腺的離斷和胰漏的防治：胰腺手術(shù)后并發(fā)癥中胰瘺最多見、最重要。預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵在于胰腺殘端的處理。目前，TLDP胰瘺發(fā)生率為0%～50%[7]。本組患者均采用60 mm Endo-GIA離斷胰腺，術(shù)后3例出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)充分引流后痊愈，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為16.7%，與文獻報道一致。Kim等[8]認(rèn)為，應(yīng)用直線型切割閉合器可有效地降低胰瘺發(fā)生率。斷胰腺前，應(yīng)先夾閉胰腺并保持Endo-GIA位置固定，忌牽拉胰腺組織，夾閉胰腺后不要立即激發(fā)，應(yīng)間隔20 s后再切斷胰腺[9]。術(shù)畢放置引流管及保持通暢引流也是極為重要的。術(shù)后如果發(fā)生胰漏，應(yīng)保持引流通暢，可應(yīng)用奧曲肽、生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，一般均可治愈。

脾臟是人體質(zhì)量要的免疫造血器官，保留了脾臟，就消除了OPSI的發(fā)生。完全腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是安全可行的，具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[1]代文杰,朱化強,姜洪池.保留脾臟胰體尾切除術(shù)臨床應(yīng)用與評價[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):776-777.

[2]代文杰,姜洪池.保留脾臟的胰體尾切除[J].中華肝膽外科雜志, 2001,7(6):333-334.

[3]劉騫,趙平,王成峰,等.胰體尾癌外科治療117例臨床分析[J].中華外科雜志,2006,44(5):333-335.

[4]姜洪池,代文杰.保留脾臟的胰體尾部切除問題:基礎(chǔ)與臨床研究進展[J].中國實用外科雜志,2001,21(1):22-24.

[5]Kimura W,Moriya T,Ma J,et a1.Spleen—preserving distalpancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein[J]. World J Gastroenterol,2007,13(10):1493-1499.

[6]王港,修典榮,馬朝來,等.腹腔鏡胰腺遠端切除術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1):5-7.

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[9]劉榮,胡明根,周寧新,等.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用(附5例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(4):271-273.

Clinical Application of Spleen Preserving Distal Pancreatectomy in Laparoscopic Cholecystectomy

DENG Teng-gang, LAI Zhao, LI Jun, CHEN Ji
（Department of Hepatobiliary, Zigong Nio.4 People's Hospital, Zigong 643000, China）

ObjectiveTo discuss the feasibility and effect of laparoscopic spleen preserving pancreatic body and tail tumor resection of pancreatic body and tail in the treatment of tumor.MethodsIn our hospital during January 2010 to January 2014 completed a total of 18 cases of laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy.ResultsAll of the 18 cases of operation were successfully completed, the operation time was 196 (118-282) min, the intraoperative blood loss was 185 (50-380) mL, the postoperative hospital stay was 13.5 (8-23) days after operation. There were 3 cases of pancreatic leakage, 1 cases showed left pleural effusion, 1 cases of partial splenic infarction, they were cured with delayed extubation, diuretic and symptomatic treatment. 5 cases of pancreatic cancer,6 cases of pancreatic serous cystadenoma, 4 cases of mucinous cystadenoma, 2 cases of islet cell tumor and 1 cases of chronic pancreatitis were diagnosed by the postoperative pathological diagnosis.ConclusionsThe tumor of body and tail of pancreas in patients with benign or low-grade malignant, clinical sparing laparoscopic pancreatic body tail resection of the spleen, is safe, with rapid recovery, fewer complications, worthy of clinical popularization, application.

Pancreatic body tail resection; Laparoscopic; Pancreatic tumor; Preserving spleen

R735.9

B

1671-8194（2015）03-0007-02

*通訊作者:E-mail:1489201539@qq.com