影響腹壁子宮內膜異位癥術后復發的相關因素

杭國紅

(江蘇省泰興市第三人民醫院，江蘇 泰興 225400)

影響腹壁子宮內膜異位癥術后復發的相關因素

杭國紅

(江蘇省泰興市第三人民醫院，江蘇 泰興 225400)

目的 分析影響腹壁子宮內膜異位癥(AWE)術后復發的相關因素。方法 選取2002年2月至2011年10月在泰興市第三人民醫院行手術治療的AWE患者96例，術后至少隨訪36個月，其中2例失訪，10例復發，采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析評估影響患者術后復發的相關因素。結果 影響AWE患者復發的單因素分析結果顯示：手術時年齡(t=2.357，P=0.029)、初潮年齡(t=-1.268，P=0.220)、術前孕次(t=2.242，P=0.037)、術前產次(t=2.307，P=0.042)、病變直徑(t=4.345，P=0.002)、術前用藥(t=7.217，P=0.000)、術后用藥(t=-3.816，P=0.001)和術后孕次(t=-3.678，P=0.002)為主要影響因素。影響AWE復發的多因素Logistic回歸分析的變量為：病變直徑(OR=2.14，95%CI：1.306～3.130，P=0.047)、術前用藥(OR=5.36，95%CI：1.728～3.613，P=0.001)、術后用藥(OR=0.36，95%CI：2.341～5.467，P=0.003)和術后孕次(OR=0.52，95%CI：1.824～5.045，P=0.024)。結論 影響AWE術后復發的危險因素包括病變直徑和術前用藥；保護性因素包括術后用藥和術后孕次。

子宮內膜異位；腹部；手術；復發；相關因素

子宮內膜異位癥定義為正常的子宮內膜組織存在于子宮腔外，最常發生在盆腔區域，也可能出現在盆腔以外的區域，包括肺、膽、腸、腎、中樞神經系統、四肢、會陰和腹部等。腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是子宮內膜的表皮組織異位到腹壁，與剖宮產手術關系最為密切，其次與子宮切開術、外陰切開術、異位妊娠和腹腔鏡檢查等情況也相關[1-2]。雖然AWE為良性疾病，卻有與惡性疾病相似的生物學行為，如復發與惡變，目前對影響AWE復發的危險因素仍存在爭議。本資料對96例AWE患者術后進行了至少36個月的追蹤隨訪，發現10例患者復發，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2002年2月至2011年10月泰興市第三人民醫院收治的AWE患者96例。AWE符合《婦產科學》臨床診斷標準[3]：①有腹部手術史，特別是剖宮產手術史；②在腹壁切口瘢痕處可觸及到結節或腫塊；③腫塊出現疼痛或觸痛與月經周期有關。符合以上兩項或兩項以上的患者臨床診斷為AWE。排除標準：合并有盆腔子宮內膜異位癥、子宮腺肌瘤者；有嚴重心、肝、腎或神經功能障礙者。

1.2 觀察指標

對96例AWE患者至少隨訪36個月，排除隨訪期間失訪的患者2例，觀察患者術后是否復發，結果有10例AWE患者出現復發。AWE復發的標準：①術后癥狀緩解，3個月后復發并加重；②術后腹部陽性體征消失后再次出現或加重至術前水平；③術后超聲檢查發現新的腹壁子宮內膜異位癥病灶。對可能影響患者復發的指標(手術時年齡、初潮年齡、術前孕次、術前產次、病變直徑、術前用藥、術后用藥和術后孕次)進行單因素分析，對有統計學意義(P<0.05)的指標再進行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件包，單因素分析篩選出有統計學意義的影響因素作為自變量，將其納入多因素Logistic回歸模型進行分析，探討影響AWE復發的危險性和保護性因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析情況

AWE復發的危險因素包括：手術時年齡、術前孕次、術前產次、病變直徑和術前用藥(均P<0.05)；AWE復發的保護性因素為術后用藥和術后孕次(均P<0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析情況

病變直徑、術前用藥均β>0(正相關)，是AWE復發的危險因素；其中術前用藥的OR>3，可能是強危險因素，病變直徑OR>1.5，可能是中等危險因素；而術后用藥、術后孕次均OR<1，結合回歸系數均β<0(負相關)，說明術后用藥和術后孕次是AWE復發的保護性因素，見表2。

3 討論

子宮內膜異位是子宮黏膜組織位于子宮外的一種狀態。有報道認為AWE是一種比較常見的盆腔外子宮內膜異位癥[4-5]。目前多數學者傾向于AWE的發病機理是子宮內膜種植學說，體腔上皮化生學說，血液、淋巴轉移學說，免疫學說等的理論聯合[6]，主要發生的年齡為20～40歲之間的女性。經歷剖宮產手術的女性中有0.03%～0.45%在腹壁發現異位的子宮內膜組織，尤其是在剖宮產后2～5年[7-8]。有研究指出手術方式徹底切除病灶是首選治療AWE的有效方法，多數情況下手術可以完全切除病灶，但術后復發的情況一直存在，復發后可再次手術，對于多次復發的患者應警惕惡變的可能性[9]。有研究試圖預測影響AWE復發預后的因素，降低術后復發的風險。本研究經多因素Logistic回歸分析后，發現以下變量與AWE復發有關。

3.1 病變直徑與復發率的關系

AWE患者的腹壁切口在愈合過程中形成堅硬的瘢痕，病灶被大量結締組織包圍，藥物難以進入病灶局部發揮作用，對藥物反應差，而手術盡可能將病灶切除干凈，特別對于腫塊直徑較大者，手術時應盡可能根治性地切除病灶。為防止復發，切除范圍應為病灶外>1cm處，因為即使術中肉眼觀察的切除位置已位于病灶外1cm處，但顯微鏡通常顯示距離不夠。目前尚未見證實手術切除邊緣的距離與復發有相關性。本研究經Logistic回歸分析得出病變直徑是AWE復發的危險因素，對于此類患者在術中需加大外擴距離，從而徹底切除病灶，減少復發的幾率。

3.2 術前用藥與復發率的關系

本研究顯示，在多因素Logistic回歸分析中，術前用藥是影響AWE復發的危險因素。這可能是術前用藥引起病灶水腫、萎縮或體積縮小，導致術中難以將病灶徹底清除，成為復發的根源。此外，術前用藥可能改變了病灶表觀遺傳學特性，加大了術后疾病復發的機率。

3.3 術后用藥與復發率的關系

本研究中經單因素分析顯示，復發組和未復發組的術后用藥差異有統計學意義(P<0.05)；經多因素Logistic回歸分析顯示β<0，P<0.05，證實術后用藥是AWE復發的保護性因素。據報道，手術切除病灶雖是最好的治療手段，但術后的殘存微小病灶和異位內膜細胞容易導致疾病復發，細胞的持續存活需要激素的維持，術后藥物可降低雌激素水平，鞏固手術的療效，消除或抑制遺留微小病灶日后復發的可能性。

3.4 術后孕次與復發率的關系

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，術后妊娠是AWE復發的另一個保護性因素，這可能與妊娠后性激素的變化和無經血逆流抑制病變有關。對有生育要求的患者而言，術后妊娠是降低復發率的一個理想選擇，而且妊娠在一定程度上也可以說明患者自身病情較輕。

總之，AWE術后復發可能是多因素相互作用的結果，因AWE發病罕見，復發的樣本量偏少，在某種程度上導致統計結果的偏差，為研究帶來一定的局限性，在未來的研究中建議多中心收集樣本，進一步開展前瞻性隊列研究獲取關于患者更完整的資料，進而指導臨床的治療，以減少疾病的復發，促進患者的康復。

[1]Nominato N S, Prates L F, Lauar I,etal.Caesarean section greatly increases risk of scar endometriosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,152(1):83-85.

[2]Bekta? H, Bilsel Y, Sari Y S,etal.Abdominal wall endometrioma:a 10-year experience and brief review of the literature[J].J Surg Res,2010,164(1):e77-e81.

[3]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].人民衛生出版社,2013:235-236.

[4]DING Yan, ZHU Jin.A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai, China[J].Int J Gynecol Obstet,2013,121(1):41-44.

[5]Renner S P, Rix S, Boosz A,etal.Preoperative pain and recurrence risk in patients with peritoneal endometriosis[J].Gynecological Endocrinology,2010,26(3):230-235.

[6]牛愛琴.剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(2):138-140.

[7]Kang J, Baek J H, Lee W S,etal.Clinical manifestations of abdominal wall endometriosis:a single center experience[J].Arch Gynecol Obstet,2013,287(2):301-305.

[8]Ozel L, Sagiroglu J, Unal A,etal.Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar:a potential diagnostic pitfall[J].J Obstet Gynaecol Res,2012,38(3):526-530.

[9]張坤,邱伍英,韓勁松,等.86例剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥病灶分布的臨床分析[J].中國微創外科雜志,2014,14(5):420-422.

[專業責任編輯：安瑞芳]

Factors related to recurrence of abdominal wall endometriosis after surgical treatment

HANG Guo-hong

(ThirdPeople’sHospitalofTaixingCity,JiangsuTaixing225400,China)

Objective To assess the factors related to the recurrence of abdominal wall endometriosis (AWE). Methods Ninety-six patients underwent AWE surgical treatment in Third People’s Hospital of Taixing City during the period of February 2002 to October 2011, and they were followed up for at least 36 months. There were two cases lost in follow-up and 10 patients had recurrence within 36 months after surgery. Single factor analysis and multivariate Logistic regression analysis were performed in the study to analyze the related factors which may affect postoperative recurrence. Results Single factor analysis showed that age at the time of surgery (t=2.357,P=0.029), menarche (t=-1.268,P=0.220), pre-operative parity (t=2.242,P=0.037), pre-operative gravidity (t=2.307,P=0.042), diameter of lesion (t=4.345,P=0.002), pre-operative medicine therapy (t=7.217,P=0.000), post-operative medicine therapy (t=-3.816,P=0.001) and post-operative gravidity (t=-3.678,P=0.002) were the major factors. Multivariate Logistic regression analysis showed that variables included diameter of lesion (OR=2.14,95%CI:1.306-3.130,P=0.047); pre-operative medicine therapy(OR=5.36,95%CI:1.728-3.613,P=0.001), post-operative medicine therapy (OR=0.36,95%CI:2.341-5.467,P=0.003) and post-operative gravidity (OR=0.52,95%CI:1.824-5.045,P=0.024).Conclusion The risk factors of recurrence of AWE are diameter of lesion and pre-operative medicine therapy, while the protective factors are post-operative medicine therapy and post-operative gravidity.

endometriosis；abdomen；surgery；recurrence；related factors

2015-03-25

杭國紅(1969-)，女，副主任醫師，主要從事婦產科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.052

R711.71

A

1673-5293(2015)06-1264-03