子宮內膜異位癥與不良妊娠結局的相關性分析

莊文明，陳安兒，張 婧

(浙江省寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波 315012)

子宮內膜異位癥與不良妊娠結局的相關性分析

莊文明，陳安兒，張 婧

(浙江省寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波 315012)

目的 探討子宮內膜異位癥對不良妊娠結局的影響及可能機制。方法 回顧性分析寧波市婦女兒童醫院2012年1月至2014年12月1 452名內異癥患者和2 904名非內異癥患者發生早產、胎膜早破、胎盤異常、產后出血、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎兒窘迫的差異。結果 內異組的早產、胎膜早破、胎盤異常、產后出血發生率均顯著高于非內異組(χ2值分別為19.21、18.46、36.46、66.24，均P<0.001)，而子癇前期發生率顯著低于非內異組(χ2=15.43，P<0.001)，兩組胎兒生長受限、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫發生率均無統計學差異(χ2值分別為1.54、0.49、0.89，均P>0.05)。結論 子宮內膜異位癥孕婦發生不良妊娠結局的風險增加，臨床醫生應加強對此類患者的產科管理。

子宮內膜異位癥；不良妊娠結局；妊娠；子宮內膜；胎盤形成

子宮內膜異位癥(內異癥)是女性生殖系統常見疾病，其在育齡期女性中發病率為10%～15%，不孕女性中高達50%。該病經手術、藥物以及輔助生殖技術治療后，妊娠率得到提高。目前國內外報道其對妊娠結局影響的文獻很少，本文就內異癥對妊娠結局的影響及其可能機制進行研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取浙江省寧波市婦女兒童醫院2012年1月至2014年12月剖宮產術中診斷為內異癥的1 452例患者設為內異組，剖宮產術中未診斷為內異癥的2 904例患者設為非內異組。入選標準為單胎，年齡22～34歲，排除原有免疫系統、全身基礎疾病如糖尿病、高血壓的孕婦。診斷內異癥的依據見《婦產科學》[1]剖宮產術中內異癥大體病理所述典型病灶。

1.2 研究方法

主要觀察比較內異組與非內異組發生不良妊娠結局的差異。包括早產、胎膜早破、胎盤異常(前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入)、產后出血、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎兒窘迫，

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內異組與非內異組研究對象特征分布

1 452名內異癥孕婦與2 904名非內異癥孕婦在年齡、妊娠次數、身體質量指數上差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 內異組與非內異組研究對象特征分布表[n(%)]

Table 1 Characteristics of patients with endometriosis and those without endometriosis[n(%)]

2.2 內異組與非內異組不良妊娠結局比較

內異組的早產、胎膜早破、胎盤異常、產后出血發生率均顯著高于非內異組(χ2值分別為19.21、18.46、36.46、66.24，均P<0.001)，而子癇前期發生率顯著低于非內異組(χ2=15.43，P<0.001)，兩組胎兒生長受限、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫發生率均無統計學差異(χ2值分別為1.54、0.49、0.89，均P>0.05)，見表2。

3 討論

子宮內膜在胚胎著床和胎盤形成過程中起重要作用，此過程中的任何缺陷都能導致不良妊娠結局。內異癥患者在位內膜生物學功能異常，包括雌激素、細胞活素類、前列腺素類、金屬蛋白、細胞黏附蛋白等關鍵分子表達增加，均可導致不良妊娠結局。

3.1 內異癥與早產及胎膜早破的相關性

本研究結果發現，內異組的早產、胎膜早破發生率均顯著高于非內異組(均P<0.001)，內異癥患者發生早產的主要生化背景是慢性炎癥狀態，子宮內膜中促腎上腺皮質釋放激素、生長因子和細胞因子等釋放增加[2]，激發炎癥反應通路高表達，影響蛻膜和滋養層功能，從而導致早產。在月經周期的分泌期，孕激素使子宮內膜在原有雌激素作用下發生改變，胚胎最易在分泌中期的子宮內膜種植[3]。內異癥患者孕激素受體B亞型的激動劑過度甲基化從而導致孕激素受體B亞型低表達，孕激素受體A亞型與B亞型比例失調，引起孕激素抵抗[4]，子宮內膜容受性降低導致早產。內異癥患者腹水中含有高濃度的前列腺素類和細胞活素類物質，引起局部和全身的炎癥刺激，導致子宮肌層收縮，促進宮頸擴張引起早產。內異癥患者胎膜早破的發生率增加可能與細菌炎癥反應弱化胎膜，以及高濃度前列腺素通過金屬蛋白酶-9、膠原酶及基質降解酶促使胎膜膠原蛋白退化有關[5]。

3.2 內異癥與胎盤異常及產后出血的相關性

本研究結果發現，內異組的胎盤異常、產后出血發生率均顯著高于非內異組(均P<0.001)，提示內異癥顯著增加了胎盤異常的發生率。月經周期中非妊娠子宮呈波形收縮，充足的子宮收縮可以使受精卵順利通過子宮-輸卵管腔，胚胎成功種植。致密的盆腔粘連降低了子宮肌層的收縮。內異癥患者子宮收縮頻率和振幅異常，均能引起異位胚胎種植，導致了前置胎盤、產后出血發生率增加。Korosec等[6]認為排卵后孕激素在調控分泌期子宮內膜變化上發揮重大作用，內異癥引起孕激素抵抗，影響子宮內膜容受性和胎盤形成。內異癥患者整聯蛋白和HOX基因的異常表達也增加了胎盤并發癥、出血、早產的發生。子宮結合帶(uterine junction zone，JZ)位于子宮內膜與肌膜交界面，是子宮肌層最內層，內異癥患者JZ層因病灶侵入而增厚[7]。Brosens等[8]認為JZ可能參與調控滋養細胞營養功能性胎盤的植入與排列，JZ的結構功能異常影響了妊娠肌層螺旋動脈的重塑，從而出現如早產、前置胎盤、產后出血等不良妊娠結局。

3.3 內異癥與子癇前期的相關性

Aziz[9]發現內異癥患者發生子癇前期風險與非內異癥患者無差別，但本研究發現內異癥孕婦子癇前期發生率顯著低于非內異組(P<0.001)。血管內皮細胞損傷是子癇前期的基本病理變化，內異癥患者子癇前期發生率降低的機制可能與內異癥相關的一些血管生長因子分泌增加，促進新生血管形成，增強血管內皮細胞的通透性有關。早孕期胎兒-母體面的血管生成因子的含量以及胎盤床侵入率是影響妊娠結局的一個重要因素。杜海燕等[10]報道異位內膜與正常子宮內膜比較血管內皮生成因子的表達明顯增高。除血管內皮生長因子外，內異癥患者在位和異位內膜中其他血管生成因子和細胞因子含量均增加。

綜上所述，內異癥是多種病理生理機制共同作用的復雜疾病，包括子宮內膜異常、孕激素抵抗、肌層JZ改變、前列腺素類含量的改變、盆腔微環境及盆腔解剖結構等的改變，從而導致不良妊娠結局的發生。因此，內異癥患者妊娠期間需要更全面的產科檢查，臨床醫生需加強對此類病人的妊娠管理。然而，這些不良結局的確切病因仍需進一步研究。

[1]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:270.

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[專業責任編輯：張忠明]

Correlation analysis of endometriosis and adverse pregnancy outcomes

ZHUANG Wen-ming, CHEN An-er, ZHANG Jing

(NingboWomenandChildren’sHospital,ZhejiangNingbo315012,China)

Objective To investigate the adverse pregnancy outcomes of patients with endometriosis and the possible mechanisms. Methods A retrospective analysis was conducted on the differences in the occurrence of preterm birth, premature rupture of fetal membranes, aberrant placental complications, postpartum hemorrhage, preeclampsia, gestational diabetes, fetal growth restriction and fetal distress between 1 452 pregnant women with endometriosis and 2 904 controls without endometriosis in Ningbo Women and Children’s Hospital from January 2012 to December 2014. Results Compared with women without endometriosis, women with endometriosis showed higher incidences of preterm birth, premature rupture of fetal membranes, aberrant placental complications and postpartum hemorrhage (χ2value was 19.21,18.46, 36.46 and 66.24, respectively, allP<0.001), but the incidence of preeclampsia was significantly lower (χ2=15.43,P<0.001). Significant differences were not found in the incidence of fetal growth restriction, gestational diabetes and fetal distress between two groups (χ2value was 1.54, 0.49 and 0.89, respectively, allP>0.05). Conclusion The pregnant women with endometriosis should be considered at increased risk of some adverse pregnancy outcomes, so gynecological doctors should give more obstetric care to the patients.

endometriosis; adverse pregnancy outcomes; pregnancy; endometrium; placentation

2015-04-27

莊文明(1982-)，女，主治醫師，碩士，主要從事高危產科臨床工作。

陳安兒，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.037

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1222-03