腦梗死出血轉化33例發生的危險因素分析

潘光明

（吉林省敦化市神經內科，吉林 敦化 133700）

腦梗死出血轉化33例發生的危險因素分析

潘光明

（吉林省敦化市神經內科，吉林 敦化 133700）

目的 探討腦梗死出血轉化（HT）的發生率及其相關危險因素。方法 將急性腦梗死患者506例按是否發生出血轉化分為出血轉化組33例及非出血轉化組473例，對比分析其危險因素。結果 腦栓塞組出血轉化發生率為39.6%；大面積腦梗死組出血轉化發生率為33.4%；Rt-pa組出血轉化發生率為10%；506例患者HT發生率為6.5%。結論 腦栓塞、大面積腦梗死是兩個重要的獨立危險因素，心源性腦栓塞是發生HT的重要原因之一。Rt-pa溶栓治療未增加出血轉化的風險。

腦梗死；出血轉化；危險因素

1　資料與方法

1.1臨床資料：連續選擇自2005年1月至2014年8月收治住院的急性腦梗死患者506例，均符合納入排除標準：①病例符合全國第四屆腦血管會義制定的腦梗死診斷標準，并且經過頭部CT或MRI證實；起病在3 d以內；②發病2周內均復查頭部CT或MRI；③首次影像學檢查未發現出血，復查CT或MRI時發現有出血征象。根據是否出血分為腦梗死出血轉化（HT）組和非HT組；根據是否伴有房顫分為腦栓塞及非腦栓塞組。出血轉化發生組32例（男22例，女10例）。腦栓塞組53例，出血21例。Rt-pa靜脈溶栓大面積腦梗死患者59例，出血轉化19例。大面積腦梗死伴有房顫的患者44例，HT患者29例，其中神經外科手術14例。

1.2觀察項目及危險因素

1.2.1觀察的項目：包括性別、年齡、糖尿病、高血壓等病史；監測心率、血壓、體溫、有無房顫病史；入院血、尿、凝血常規、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、頸部及顱內段血管超聲、空腹血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2危險因素：①大面積腦梗死：梗死灶直徑＞4 cm或累計兩個及以上解剖部位［1］；②心房顫動：心電圖或動態心電圖監測有陣發性或持續性心房顫動；③溶栓治療：符合溶栓條件的給予重組組織型纖溶酶原激活物（Rt-pa）。

1.3統計學處理：所有數據應用的統計軟件為SPSS 15.0進行分析，各類型HT的發生率比較采用卡方檢驗（χ2），P＜0.05為顯著性差異，以P＜0.01為極顯著性差異。

2　結 果

腦栓塞組HT發生率為39.6%，與非栓塞組對比有極顯著性差異（χ2=112.1，P＜0.01）；大面積腦梗死組HT發生率為33.4%，與非大面積腦梗死組對比有極顯著性差異（χ2=77.4，P＜0.01）；腦栓塞合并大面積腦梗死組HT發生率為65.9%；Rt-pa組HT發生率為10%；506例患者HT發生率為6.5%。結果顯示：大面積腦梗死、腦栓塞是兩個獨立危險因素，心源性腦栓塞是發生HT的重要原因之一。應用Rt-pa溶栓治療并未增加出血轉化的風險。

3　討 論

1951年Fisher和Adam發現急性腦梗死繼發性出血現象，首次提出“出血性腦梗死”這一名稱［2］，但關于HT的發生率各文獻報道不一。本組研究結果顯示，HT的發生率為6.5%，較國外報道的發生率稍低［3］。HT的檢出主要依賴于CT或MRI等影像學檢查，若僅靠觀察臨床癥狀，無法使很多無癥狀性HT的患者被發現。另外，由于頭部CT檢測HT敏感性不如MRI［4］，也是造成所報道的發生率差異較大的原因之一。

3.1通過對大面積腦梗死及心房顫動對HT的影響研究發現，大面積腦梗死及心房顫動是HT獨立的危險因素［5］。通過本組的研究結果顯示，腦栓塞組出血轉化發生率為39.6%；大面積腦梗死組出血轉化發生率為33.4%；Rt-pa組出血轉化發生率為10%；506例患者HT發生率為6.5%。關于大面積腦梗死導致HT的發病機制，目前多數學者認為主要是由于腦梗死灶周圍發生反應性水腫，導致周圍毛細血管受壓，從而引起缺血壞死和血管內皮的損傷；當梗死周圍水腫消退后側支循環開放，毛細血管易發生壞死破裂，引起梗死灶周圍出血。腦梗死范圍越大，HT的風險就越大。心房顫動多導致心源性腦栓塞［6］，梗死面積大，栓子向前移動易造成血管壁損傷，較其他類型的腦梗死更易發生HT［7］。本組研究結果顯示，中心源性栓塞型HT的發生率顯著高于其他組。

3.2溶栓治療對HT的影響：雖然Yamashita等［8］應用建立小鼠大腦中動脈阻塞模型后發現，溶栓后小鼠腦內小血管基底膜受到破壞及基質金屬蛋白酶9高表達；應用依達拉奉治療的小鼠HT的發生率顯著降低。推測溶栓后缺血一再灌注損傷可能使體內活性氧釋放增多，激活基質金屬蛋白酶9并促使其降解血管基底膜，促進了HT的發生；而應用依達拉奉等抗自由基藥物能減少HT的發生。缺血一再灌注的時間越長，出血風險就越大。但本組研究顯著性不大，可能與本組數據的溶栓例數過小有關。同時本組選擇的溶栓時間窗均在3 h以內，也是HT發生低的原因之一。雖然美國心臟學會（AHA）與美國卒中協會（AsA）推薦將溶栓時間窗延長至發病后3～4.5 h［9］。但是一項來自美國的Meta分析結果顯示，后循環腦梗死超過3 h后，隨溶栓時間的延長，HT的發生率也顯著增加［10］。

3.3HT的識別：HT的識別已經由簡單的CT平掃、MRI向更為敏感的影像識別發展。在多模CT方面：基于CT血管原始圖（CTA-SI）的Alberta卒中早期的CT評分系統（ASPECTS）可以更有效地預測9 h內腦梗死區癥狀性［11］。通透性成像是近年來評價血-腦脊液屏障的一項技術，顯示血-腦脊液屏障損傷的敏感度明顯高于增強MRI，通透性增強可以較好的預測HT的發生，對溶栓和抗栓等方面的治療具有很高的指導意義［12］。

3.4HT對預后的影響：HT發生時局部少量滲血不會加重病情，但少數患者因血腫較大出現頭痛、惡心、嘔吐及神經功能損傷癥狀加重或意識障礙加深甚至臨床死亡等。在預后方面，只有發病24 h內血腫體積較大超過梗死面積33%并有顯著水腫時（PH-2型）會出現不良結局，其他類型在24 h及3個月內的死亡和致殘率無統計學差別［13］，有人認為HI-1型及HI-2型是血管早期再通標志［14］，并且能減小了梗死體積、改善臨床預后。所以對PH-2型患者，在HT發生后可以有針對性的調整治療方案。因此，對于腦梗死患者在急性期突然出現的癥狀加重，尤其是大面積的腦梗死患者，考慮出血的可能，應該立即復查顱腦CT等影像檢查，以重新評估抗栓、脫水藥物、抗血小板等藥物的應用，血腫大必要時可酌情手術治療，盡量減少殘障、避免死亡。

綜上所述，大面積腦梗死，心源性栓塞是HT的預測指標，對于大面積和心源性栓塞的患者，應對此類患者給予足夠的重視，并進行CT復查或更先進的影像技術評估，以及時發現HT，并酌情調整藥物治療。

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1671-8194（2015）29-0146-02