47例心臟瓣膜置換術的麻醉處理

黃美清

（廣西梧州市人民醫院麻醉科，廣西 梧州 543000）

47例心臟瓣膜置換術的麻醉處理

黃美清

（廣西梧州市人民醫院麻醉科，廣西 梧州 543000）

目的 總結心臟瓣膜置換術的麻醉處理經驗。方法 麻醉誘導咪唑安定0.1～0.2 mg/kg+芬太尼10 μg/kg及哌庫溴銨0.1 mg/kg，麻醉維持以芬太尼為主、間斷哌庫溴銨、咪唑安定和小劑量異丙酚；術中適量應用血管活性藥物維持循環穩定。結果 麻醉效果滿意，術中心率血壓穩定，開放主動脈后心臟自動復跳35例，除顫復跳12例。結論 本文的麻醉方法及血管活性藥物的應用對心臟瓣膜置換術患者是安全的。

心臟瓣膜置換術；麻醉

風濕性心臟病瓣膜患者由于術前病程長，心功能差，各患者的瓣膜受損類別、性質及嚴重程度可有顯著不同，故對血流動力學影響也不一致，因此合理應用麻醉藥物及血管活性藥物維持循環穩定，對保證手術順利和患者安全至關重要?，F總結我院自2010年12月至2013年 12月完成的47例瓣膜置換術的麻醉。

1　資料與方法

1.1 臨床資料：心臟瓣膜置換術47例，男22例，女25例，年齡45～72歲；術前心功能Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例；心胸比率0.52～0.88；病變類型為聯合瓣膜病變27例，單瓣膜病變20例；合并左房血栓5例。伴心律失常如房纖17例，房室性早搏8例，不完全束支傳導阻滯7例；心電圖提示：11例左心室肥厚，5例右心室肥厚，4例雙心室肥厚，12例心肌缺血；合并肝腎功能損害6例。手術包括：二尖瓣置換術（MVR）21例，主動脈瓣置換術（AVR）8例，AVR+MVR術10例，三尖瓣成形+MVR術6例，三尖瓣成形+AVR+MVR術2例。

1.2 麻醉方法：麻醉前用藥嗎啡0.1 mg/kg及東莨菪堿0.3 mg肌注；入室后在局麻下作橈動脈穿刺置管測壓，嚴密監測BP、ECG、SpO2下行麻醉誘導：緩慢靜注咪唑安定0.1～0.2 mg/kg至患者入睡或BP開始下降，再注入芬太尼10 μg/kg及哌庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管控制呼吸。然后行頸內靜脈穿刺置管監測CVP；麻醉維持：分別在切皮、劇胸骨、轉機時靜注芬太尼5～10 μg/kg，術中芬太尼總量控制在40～60 μg/kg；間斷靜注哌庫溴銨、咪唑安定或泵注異丙酚2～3 mg/（kg?h）維持麻醉穩定；術中出現HR、BP升高時追加芬太尼0.1～0.2 mg或吸入七氟烷加深麻醉；術中出現BP下降時靜注去氧腎上腺素50～100 μg或去甲腎上腺素4～8 μg提升血壓，對術前心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者持續泵注多巴胺3～8 μg/（kg?min）維持血壓穩定。

1.3 麻醉監測：持續有創血壓監測，CVP，ECG、SpO2，鼻咽溫、肛溫，ACT，尿量、血氣、電解質，發現異常并及時糾正。

1.4 體外循環（CPB）及心肌保護：建立體外循環后，維持MAP50～80 mm Hg，Hct25%～30%。術中通過全身淺低溫30～33 ℃，心臟局部深低溫，及主動脈根部灌注4 ℃晶體停跳液或4∶1溫血停跳液等方法保護心肌，CPB停機后魚精蛋白中和肝素（按1～1.5∶1）。

1.5 心臟復跳后處理：視病情使用多巴胺3～8 μg/（kg?min）增強心肌收縮力，硝酸甘油或硝普鈉0.5～3 μg/（kg?min）擴張血管，維持血壓穩定。心率慢則用阿托品、異丙腎上腺素，必要時安裝起搏器維持心率90次/分左右。

2　結　果

2.1 心臟復跳情況：CPB時間65～185 min，主動脈阻斷時間40～140 min，開放主動脈后心臟自動復跳35例，應用利多卡因或腎上腺素及電擊除顫1～5次才復跳12例，5例心動過緩藥物治療無效，安裝心臟起搏器。

2.2 血流動力學變化情況：35例麻醉誘導至CPB前血壓穩定，12例需要持續泵注多巴胺3～5 μg/（kg?min）才能維持BP穩定；CPB過程MAP控制在50～80 mm Hg，CPB后期5例MAP高達100～120 mm Hg，通過加深麻醉后MAP仍高，則應用硝酸甘油或硝普鈉0.5～3 μg/（kg?min）維持MAP50～90 mm Hg；心臟復跳后27例應用多巴胺3～8 μg/（kg?min），14例應用多巴胺+腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg?min），復跳后絕大部分患者應用硝酸甘油或硝普鈉擴張血管及改善微循環，維持循環穩定。

3　討　論

心臟瓣膜置換術的麻醉處理原則：對瓣膜狹窄的患者，原則上避免心動過速，維持較慢的心率70次/分左右，使血流有更多的時間流過狹窄的瓣口，增加心臟充盈度，低血壓時慎用縮血管藥，以免血管阻力增加導致右心衰；對瓣膜關閉不全的患者，原則上適度提高心率，維持較快的心率90次/分左右［1］。麻醉用藥既要考慮對心率、血壓的影響，也要考慮對心肌抑制及心功能的影響，芬太尼對心率及血壓影響小，對心肌抑制較輕，中至大劑量芬太尼的麻醉仍然是當今心臟手術麻醉的首選藥物［2］；咪唑安定對循環功能影響輕微，適用心功能較差患者及心臟手術的麻醉。近年來報道吸入七氟烷麻醉或持續泵注異丙酚在心臟手術中能減輕心肌缺血再灌注損傷，對心肌有保護作用［3-4］，七氟烷也能改善心肌功能［5］。本文通過應用咪唑安定及芬太尼作麻醉誘導及維持，對部分高血壓患者術中輔助少量異丙酚或吸入七氟烷麻醉，在循環穩定方面取得較好的效果。對術前心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，由于患者本身對麻醉耐受能力差，少量麻醉藥也可引起低血壓，因此麻醉誘導必須緩慢推注，適當延長誘導用藥時間，并根據BP、HR變化來確定具體用藥量，必要時應用多巴胺或去氧腎上腺素50～100 μg維持血壓穩定，以達到適宜的麻醉深度，既能預防誘導時的低血壓，又能預防氣管插管的應激反應。

血管活性藥物的應用：麻醉誘導至轉機前、心臟復跳后適當應用血管活性藥物支持心功能，可維持血流動力穩定。轉機前對術前心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，適當應用多巴胺維持血壓穩定；轉機后維持MAP50～80 mm Hg，轉流開始時常出現MAP過低，一般通過調整灌流量及腔靜脈引流量即可恢復，CPB后期MAP過高的患者，追加芬太尼0.1～0.2 mg及吸入七氟烷加深麻醉后，血壓仍高則泵入1～3 μg/（kg?min）硝酸甘油或硝普鈉維持MAP正常。

心臟復跳早期，由于術前心功能差，心肌肥厚，術中心肌缺血、手術操作對心肌的機械性損傷，以及CPB炎性介質對心肌的損傷使循環處于低排高阻狀態，可以通過血管擴張藥降低外周阻力，改善組織灌注，降低血壓，降低心肌耗氧量［6］。也有報道心臟手術患者術后2 h左右心功能明顯降低，之后逐漸恢復［7］。因此，停機前常用多巴胺增強心肌收縮力，及應用硝酸甘油或硝普鈉降低心臟的前后負荷，改善微循環，有利于心臟術后心功能的恢復。若停機后在多巴胺作用下心肌收縮仍無力或SBP＜90 mm Hg，則加用腎上腺素增強心肌收縮力維持循環功能穩定；對HR＜70次/分的患者，則安裝心臟起搏器維持起搏心率90次/分。

心臟復跳期的處理：維持水電解質及酸堿平衡的穩定，復溫到34 ℃以上有利于心臟復跳，開放主動脈后多數患者心臟能自動復跳；少部分患者出現室顫，須用利多卡因和（或）腎上腺素0.1 mg+電擊除顫才能復跳。有報道給予腎上腺素100 μg或200 μg再除顫對心肌松軟的室顫有效［8］。對心肌肥厚的患者，復跳期間出現室顫時應該維持心肌氧供需平衡的基礎上，盡早使用抗心律失常藥如胺碘酮5～10 mg/kg，待胺碘酮充分起效后，再行電擊除顫，常能取得很好的效果，使心臟順利復跳［9］。

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1671-8194（2015）15-0171-02