腹腔結核并腸外瘺的治療研究

包靖宇 鄭 剛 何永欣 成永達 寸新華 白壽華

（昆明市第三人民醫院外科，云南 昆明 650041）

腹腔結核并腸外瘺的治療研究

包靖宇 鄭 剛 何永欣 成永達 寸新華 白壽華

（昆明市第三人民醫院外科，云南 昆明 650041）

目的 討論腹腔結核并腸外瘺治療方法及療效，總結臨床治療的經驗。方法 對2002年1月至2013年12月在我科治療的腹腔結核并腸外瘺患者完成完整治療計劃方案，14例患者中男8例，女6例，平均25.5歲。結果 14例患者中12例治愈出院，2例死亡。結論 臨床上在治療腹腔結核并腸外瘺時，可以采用腹腔雙套管負壓引流，在治療過程中，采取強效抗感染，注意抗結核藥物的規范使用，保證對患者的營養供給，根據患者的具體情況選擇恰當的手術時機和手術方式對患者進行手術，從而使患者得到及時有效的治療而得以身體康復。

腹腔結核；腸外瘺；手術治療

近年來，由于人口流動增加，耐藥結核增多及結核桿菌與艾滋病感染等原因，結核病在全球呈明顯上升趨勢。在我國結核病仍然是危害我國人民健康和生命的主要傳染病，疫情十分嚴重。選取2002年1月至2013年12月在我科治療的腹腔結核并腸外瘺患者14例，作為本次研究的對象，對其進行治療后，有12例患者治愈出院，取得了滿意的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取2002年1月至2013年12月在我科治療的腹腔結核并腸外瘺患者14例為研究對象，本組14例患者中男8例，女6例；年齡14～65歲；病程1周～1個月，平均2周；合并肺結核或既往有肺結核病史12例，合并腸梗阻5例，合并腹腔結核性膿腫2例。臨床癥狀：腹痛14例（100.0%），腹脹12例（85.7%），腹部包塊2例（14.2%），惡心、嘔吐4例（28.6%），發熱10例（71.4%），消瘦12例（85.7%），盜汗8例（57.1%）。化驗室資料：結核菌素試驗強陽性7例（50.0%），結核抗體陽性8例（57.1%），痰查抗酸桿菌陽性6例（42.9%），結核感染T細胞斑點實驗［1］陽性12例（85.7%）。影像學資料：胸部CT及X線提示典型肺結核改變10例（71.4%），腹腔引流液及腹壁瘺口分泌物查出抗酸桿菌7例（50.0%），手術取材病理檢查證實為腹腔結核為7例（50.0%）。經手術及消化道造影及腸瘺液性狀判斷高位腸瘺6例，低位腸瘺8例。

1.2 治療方法：患者入院后需盡快控制腹腔感染，采取腹腔穿刺置管、行腹腔雙套管負壓引流和強效抗感染治療為主。該套管由保護套管（外套管）、吸引管（內吸管）及一固定進水管（沖洗管）組成，通過有效的沖洗和持續低負壓吸引，它可將腹腔內的積血、積液、積膿、壞死組織等物質引出體外，減少毒素的吸收，防止或減輕感染［2］。調節沖洗液滴速，一般每日的沖洗液總量為3000 mL，滴速30～40滴/分。過快則滴入的液體來不及被吸出，溢出創面造成周圍皮膚受損；過慢會造成干吸，導致出血和引流不暢；保持雙套管的有效負壓，持續負壓吸引的壓力一般最低-10 kPa，最高-20 kPa，以能順利吸出引流物為宜。患者應用廣普抗生素及抗厭氧菌治療，在治療中適時調整抗生素，調整依據是腹腔引流液細菌的培養結果。在治療過程中還要注意及時補充腸外營養和電解質，防止患者因營養不良和電解質紊亂而威脅生命。本組14例患者中有12例患者前后經過了三次腸道營養補充，第一次是治療早期運用腸外營養，第二次改為腸內營養，是在腸瘺得到控制后進行，第三次是在實施手術前運用腸外營養。當患者腹腔彌漫性腹膜炎及感染中毒性休克有所好轉后方可進行規范抗結核治療，要注意規范使用抗結核藥物，臨床上常用的有效抗結核藥物主要有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇等，這些藥物在使用時應當根據患者的具體情況進行聯合使用，以增強其療效。規范抗結核治療療程一般為18～24個月，用藥過程要特別注意藥物的不良反應以及患者的耐藥情況，重視藥物對患者的肝功能是否有所損害。若腸外瘺沒有好轉跡象，則在腸瘺經引流后2～4個月進行手術治療，臨床常用的手術主要有腸管部分切除吻合術、腸瘺局部腸袢切除吻合術、腸袢漿膜覆蓋修補術、腸曠置術等。

2　結　果

本組14例患者中，5例患者采取腹腔雙套管負壓引流，在治療過程中，運用強效抗感染，注意抗結核藥物的規范使用，并保證對患者的營養供給，經過上述治療后得到治愈，2例患者經腸袢漿膜覆蓋修補術得到治愈，5例患者經過腸管部分切除吻合術得到最終治愈，另外2例患者因感染中毒性休克、膿毒血癥，最終多器官衰竭死亡。

3　討　論

3.1 腹腔結核病包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結結核。其中以腸、腹膜及腸系膜淋巴結結核為多見［3］，腹腔結核可引起腸壁壞死穿孔形成瘺。目前造成腸瘺患者死亡有很大的一個原因是患者受到感染，根據南京軍區南京總醫院的報告顯示，有90%的腸瘺患者是因為感染致死［4］。由于人體腸液內包含大量細菌和消化酶，當患者瘺出腸液時，應當及時有效的對其進行引流，如果沒有及時處理，腸液將污染患者的整個腹腔，于是形成彌漫性腹膜炎，很可能造成全身性的感染，導致患者多個器官功能不全甚至衰竭，最終死亡。因此，患者入院時如果發現其腹腔嚴重感染，此時不宜進行開腹手術治療，而應當及時處理感染問題。此時最好采用腹腔穿刺置管，行腹腔雙套管負壓引流和強效抗感染治療。治療時及時補充腸外營養和電解質，根據患者腸液流失量和生理所需量及時從靜脈補給適量液體和電解質。在規范抗結核治療中，要注意規范使用抗結核藥物，使用時應當根據患者的具體情況進行聯合使用，用藥過程要特別注意藥物的不良反應以及患者的耐藥情況，重視藥物對患者的肝功能是否有所損害。本組患者經過1～2周治療后，彌漫性腹膜炎明顯好轉，感染中毒性休克也得到有效控制，此時可進行抗結核治療。由于腸瘺口服藥常常難以達到治療效果，所以用藥宜采用靜脈給藥。

3.2 腸外瘺患者的手術包括輔助性手術及確定性手術。輔助性手術主要有剖腹探查、腸造口、引流等，患者若需要進行此類手術可隨時進行。確定性手術包括消除腸瘺所實施的修補、切除，這類手術要根據患者腹腔感染的控制程度以及營養狀況選擇合適的手術時機［5］。本組7例患者在腹腔引流2～4個月，抗結核治療1個月時進行手術，選擇這一時機進行手術，術中發現患者腹腔感染已得到有效控制，這為手術創造了有利條件，從而使得患者手術取得良好效果。

［1］ 王永生，寧靚，蔣芳萍.結核感染T細胞斑點試驗在結核性腹膜炎診斷中的臨床研究［J］.四川醫學，2014，35（3）:296-297.

［2］ 李立娟.腹腔雙套管的制作與應用［J］.護理學雜志，2008，23（7）:74.

［3］ 陳灝珠，楊秉輝，翁心華，等.實用內科學［M］.12版.上海:人民衛生出版社，2005:546-549.

［4］ 端木宏謹.臨床診療指南——結核病分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2009:25-41.

［5］ 吳階平，裘法祖，吳孟超，等.黃家駟外科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2000:1102-1107.

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1671-8194（2015）15-0067-02