指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損

沈衛(wèi)軍 胡洪良 王 恒 王戰(zhàn)磊 閆繼濤

（漯河市第二人民醫(yī)院顯微外科，河南 漯河 462000）

指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損

沈衛(wèi)軍 胡洪良 王 恒 王戰(zhàn)磊 閆繼濤

（漯河市第二人民醫(yī)院顯微外科，河南 漯河 462000）

目的 探討指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損的方法及療效。方法 自2013年6月至2013年12月我們采用帶指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損21例27指，均為甲床區(qū)組織大部分缺損，同時合并有指骨部分缺損11例。缺損范圍0.8 cm× 1.2 cm～1.2 cm×1.8 cm。結果 本組21例27指有3指皮瓣遠端出現(xiàn)水泡，邊緣部分壞死，無骨外露，經(jīng)換藥愈合，余24指皮瓣順利成活，外形功能滿意。結論 以指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損操作簡便，外形滿意，成功率高，是一種修復甲床區(qū)組織缺損的理想的方法。

甲床缺損；指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀；修復

指端皮膚缺損是手部損傷中最常見、最多發(fā)的疾病，而甲床區(qū)組織缺損是指端皮膚缺損中最為棘手的一種損傷形式。自2013年6月至2013年12月，我們用帶指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損21例27指取得了良好效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：本組21例，男14例，女7例，其中6例為兩指同時損傷。年齡18～56歲，平均36歲。食指7指，中指14指，環(huán)指6指。受傷時間都在3 h以內(nèi)。擠壓傷15指，機器皮帶磨傷9指，刀削傷3指，均為甲床區(qū)組織大部分缺損，同時合并有指骨部分缺損11例。缺損范圍0.8 cm ×1.2 cm～1.2 cm×1.8 cm。

1.2 手術方法：手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，氣壓止血帶下操作。常規(guī)消毒鋪巾，先行清創(chuàng)，損傷嚴重的甲床組織一并去除，僅留甲根的病例考慮以后指甲外形及引起疼痛的可能行甲根去除。依據(jù)創(chuàng)面大小做一布樣，以指動脈遠側指間關節(jié)背支為蒂，于中節(jié)背側設計一超出布樣10%左右的皮瓣。皮瓣以指動脈中節(jié)遠側背側支的穿出點為旋轉點，以遠側指間關節(jié)側方正中為原點向近端引出與指側方中線成30°～40°的射線為軸線，皮瓣的切取范圍近端可達近側指間關節(jié)背側紋的近緣，但盡可能不超過近側指間關節(jié)，以免影響近側指間關節(jié)的功能。遠端一般在中節(jié)指骨約中段處就能滿足手術的需要，兩側不超過側中線。沿設計線自皮瓣近側緣切取，切至筋膜下，但要保護伸肌腱腱周膜的完整，以免植皮壞死。沿設計線掀起皮瓣，為確保皮瓣的血運，要保留蒂部至少5 mm寬筋膜蒂，因穿支較細，術中不刻意尋找血管蒂部以防損傷穿支血管。放松止血帶，觀察皮瓣血運，結扎明顯的出血點。為了防止血管蒂部受壓，在旋轉點及創(chuàng)面間行開放隧道，皮瓣旋轉修復于甲床區(qū)，避免過大的張力。供區(qū)全厚皮片游離植皮，打包加壓包扎。

2　結　果

本組21例27指有3指皮瓣遠端出現(xiàn)水泡，邊緣部分壞死，無骨外露，經(jīng)換藥愈合，余24指皮瓣順利成活，隨訪6個月皮瓣色紅潤，質(zhì)地軟，皮瓣色澤與周圍皮膚無明顯差異，傷指功能無影響，恢復良好。

3　討　論

3.1 皮瓣的應用解剖：指掌側固有動脈向背側發(fā)出比較恒定的分支有4條：近節(jié)指骨中、遠1/3交界處發(fā)出第一分支，斜向近側指間關節(jié)的背側走行。第二分支自中節(jié)指骨基底部發(fā)出，向后向遠側斜行，分布于中節(jié)背側皮膚。第三分支由中節(jié)指骨遠側發(fā)出，分布于遠側指間關節(jié)背側皮膚。第四分支自末節(jié)指骨基底部發(fā)出，分布于甲根背側皮膚。中節(jié)有兩支較為固定穿支且不同節(jié)段指固有動脈背側穿支在指背外側緣交互吻合，在指背外側緣形成一條營養(yǎng)血管鏈［1］，通過這個鏈狀動脈網(wǎng)使皮瓣獲得更充足血供。其靜脈回流主要靠穿支動脈的伴行靜脈交通支及筋膜內(nèi)的靜脈“迷宮式”回流［2］，保留蒂部適當?shù)膶挾仁轨o脈回流更通暢是保證皮瓣順利成活的一個重要環(huán)節(jié)。

3.2 皮瓣的優(yōu)點及缺點：甲床區(qū)皮膚軟組織缺損以往多用魚際皮瓣修復，但需要二次手術斷蒂，并且手指較長時間固定在過度屈曲位，易引起關節(jié)僵硬。指動脈逆行島狀瓣修復甲床區(qū)缺損要損傷一條指固有動脈甚至是優(yōu)勢動脈，有引起患指血供障礙的可能［3］。應用第二足趾甲瓣游離移植修復能取得較好的外形，但該手術對顯微外科技術要求高，風險大。指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損相較上述方法具有以下優(yōu)點：該皮瓣穿支血管走向恒定，解剖容易，屬軸型皮瓣范疇，血供可靠，成活率高。蒂部旋轉弧度大，可達180°而血運不受影響。皮瓣供區(qū)離創(chuàng)面近，符合組織缺損修復皮瓣就近、供區(qū)損傷小的原則，供區(qū)相對隱蔽，對近、遠指間關節(jié)不造成損傷，不影響患指功能。皮瓣不損傷主干血管，不會對手指血供造成影響。手術一次性完成，無需再次斷蒂及較長時間制動固定，不會發(fā)生關節(jié)僵硬而影響患指功能。皮瓣質(zhì)地與周圍組織相近，不臃腫，外觀滿意。缺點主要是該皮瓣切取范圍有限，較大皮膚軟組織缺損不能修復。不能取得較好的指甲外形。

3.3 手術注意事項：術中皮瓣切取范圍要適當大于創(chuàng)面，皮瓣修復于創(chuàng)面時縫合不能有過大張力而至皮瓣血供障礙。指動脈穿支非常細小，解剖蒂部時需小心操作，不必刻意找到穿支血管，以防損傷。為利于血液回流，蒂部至少要保留5 mm寬筋膜蒂［4］。切取皮瓣時要在深筋膜下但要保留伸肌腱腱周膜的完整，防止植皮壞死。解剖蒂部時因筋膜層薄，掀起皮膚時要輕柔操作，防止損傷真皮下血管網(wǎng)。手術中行皮瓣旋轉點與創(chuàng)面間做開放隧道，兩側游離充分打開隧道，防止皮瓣蒂部受壓致術后靜脈回流障礙影響皮瓣成活［5］。游離植皮的植皮包不必過緊，如因植皮包過緊影響血運可拆掉幾針打包縫線。

指動脈穿支解剖恒定，供血可靠，以指動脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復甲床組織缺損操作簡便，外形滿意，不損傷指固有動脈及指神經(jīng)，成功率高，是一種修復甲床區(qū)組織缺損的理想的方法。

［1］ 謝松林，唐舉玉，陶克奇，等.指固有動脈背側支為蒂的逆行掌指背筋膜皮瓣的應用解剖［J］.中國臨床解剖學雜志，2010，28（1）: 97-100.

［2］ 王棟，張世民，王欣，等.逆行島狀皮瓣“迷宮”靜脈回流途徑的實驗研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2009，22（1）:76-79.

［3］ 梁杰，羅少軍，湯少明，等.鄰指背側島狀皮瓣修復指背皮膚缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19（5）:408.

［4］ 張偉平，段仲禮，杜維衛(wèi)，等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應用［J］.中華手外科雜志，2009，25（6）:377.

［5］ 王培吉，周忠良，江波.掌背動脈皮支蒂逆行筋膜皮瓣修復手指皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2010，26（4）:195-197.

R622

B

1671-8194（2015）15-0062-02

2011年度河南省醫(yī)學科技攻關計劃指導性計劃項目（項目編號：2011030039）