李發(fā)枝教授辨證技巧賞析*

金 杰，牛文鴿，陳海燕

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000)

李發(fā)枝教授辨證技巧賞析*

金 杰，牛文鴿，陳海燕

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000)

李發(fā)枝教授臨床常通過辨病辨證結合，辨主癥，辨方證，以方試證等方法綜合運用的辨證方法指導臨床診斷，使臨床診斷準確、簡潔、易于掌握，值得后學者研究學習。

李發(fā)枝；辨證技巧；中醫(yī)師；咳嗽/中西藥療法；醫(yī)案

《臨證指南醫(yī)案·凡例》中指出：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方。此為三大關鍵……然三者之中，識證尤為重要……若識證不明，開口動手便錯矣。”[1]故辨證準確是臨床取效的前提，李發(fā)枝教授是河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，國家級名老中醫(yī)，曾任河南中醫(yī)學院金匱教研室主任，對仲景學說深有研究，臨證尤以識證準確見長，筆者曾有幸侍診李師，收益良多，茲將李師臨床辨證技巧簡述如下，與同道互參。

1 辨病辨證結合

1.1 中醫(yī)病證結合

已故著名中醫(yī)學家岳美中教授在上世紀60年代初就提出，辨病辨證相結合是既抓住了疾病的基本矛盾同時又兼顧到從屬矛盾，是更合理的診斷方法[2]。李發(fā)枝教授治學仲景學說30余年，對此更是深有體會。他認為辨病辨證相結合，在仲景學說中就有很好體現(xiàn)。以黃疸病為例，仲景認為其發(fā)病的主要原因在于“黃家所得，從濕得之”，這應是該病的基本矛盾，因此，祛濕就是該病的基本治療大法，這是辨病層面。具體到病人因體質、季節(jié)等等的不同，而會有濕重于熱，熱重于濕，濕熱并重等的不同，治療亦要相應有所區(qū)別，這就是辨證，它更好的照顧到患者的臨床具體病情，更具針對性，突出特殊矛盾，這種辨病辨證相結合的診斷方法既保證了診斷的基本方向，又有利于具體病情，是原則性和靈活性的結合，應該是更符合臨床實際，更合理的。再如，痰飲病，仲景在明示基本治療大法是“病痰飲者，當以溫藥和之”，這是基本治則，由此推斷其基本病因應該是陽虛水停，這是辨病，針對患者具體病情仲景又根據在脾在腎不同，治療有治脾治腎的區(qū)別，治脾用苓桂術甘湯，治腎用腎氣丸，依據這一基本治則所制方劑至今仍有效地指導著臨床實踐。

1.2 中西醫(yī)病證結合

近年來在防治艾滋病及對西醫(yī)院病人會診工作中，李發(fā)枝教授接觸到較多西醫(yī)診斷較為明確的病人，但這部分病人有些能找到中醫(yī)相對應的病名，相當比例的病人難以找到恰當的相應中醫(yī)病名。從臨床實際出發(fā)，李發(fā)枝教授采取了西醫(yī)病名與中醫(yī)辨證相結合的辦法，經臨床驗證，這種方法既有利于學術交流，又能提綱挈領地指導臨床實踐，很有利于臨床工作。如生殖器皰疹，尖銳濕疣，李師經過多年實踐，大量病例總結，認為多屬氣虛不升，濕熱下注，以王清任黃芪赤風湯加味治之，臨床療效顯著。[3]再如對于西醫(yī)痛風病，李發(fā)枝教授經過多年觀察總結，發(fā)現(xiàn)其多表現(xiàn)為濕熱證，選用當歸拈痛湯加減治療，效果較好。因為這一規(guī)律是長期臨床觀察總結所得，又經臨床驗證，故具有較好的穩(wěn)定性。所以，對于學習者來說，在臨床中，可以使之簡化為西醫(yī)某病，直接對應有相應的處方，當然具體到不同病人，還要依病情進行加減，這也體現(xiàn)了如同中醫(yī)病證結合一樣的原則性和靈活性，可以使臨床診斷變得更為簡潔，準確率大為提高，很值得學習效仿。李師認為，此種證型規(guī)律的總結有3點非常重要：1.要以長期臨床、大量病例為基礎。2.對證的概括要準確恰當。3.經臨床驗證切實有效。由于西醫(yī)病名診斷較為明確，因此，這種病證關系的對應具有較好的穩(wěn)定性，以局方藿香正氣散為例，原用治外感風寒，內傷濕滯證，類似于西醫(yī)胃腸型感冒，雖然是古代方，但此中醫(yī)的證型在現(xiàn)今夏秋季節(jié)仍大量存在，并具有較為穩(wěn)定的病證對應關系，故至今仍為臨床常用的有效藥物。

2 善抓主癥

在臨床工作中，患者的臨床表現(xiàn)是復雜多樣的，怎樣從這些繁復的癥狀中把握病機是非常重要的，也是非常困難的。李發(fā)枝教授經過多年臨床探索，總結出抓主癥，參照兼癥的辨證方法，經臨床證明具有執(zhí)簡馭繁、簡潔準確的優(yōu)點。比如李師認為復發(fā)性口腔潰瘍多為濕熱為患，治療應以甘草瀉心湯加減。復發(fā)性口腔潰瘍就是臨床常見的一個重要主癥，患者就診主訴可能有面部痤瘡，關節(jié)炎，脫發(fā)等不同，但只要伴有復發(fā)性口腔潰瘍，多表現(xiàn)為濕熱證，治療就以甘草瀉心湯為主方，參以其他兼癥加減化裁。如患者表現(xiàn)為面部痤瘡者，常加荊芥、防風、地膚子、土茯苓等；若為多發(fā)性關節(jié)炎，表現(xiàn)為周身關節(jié)疼痛、畏寒者，常加黃芪、白術、防己、制川烏等；表現(xiàn)為脫發(fā)者，常加當歸，并加重黨參用量以益氣養(yǎng)血。李老師有時也會以臨床體征為主癥，部分患者表現(xiàn)為胃脘兩脅痞塞、脹痛、疼痛拒按，此類患者可見于西醫(yī)之急慢性膽囊炎、膽結石、胃炎等，此時李師常結合觸診，若伴脘腹、脹疼痛拒按，常以大柴胡湯為主方加減治療。原文出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇，“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。李師認為，此類病證疼痛拒按就是主癥，就是使用大柴胡湯的依據，而辨證加減，則是針對患者病情的進一步細化。所以李師臨床病案常非常精練，寥寥數語，即點明病機，確定治法方藥，茲舉數例。

病案舉例1 患者，女，28歲，2013年8月8日初診。主訴：咳嗽，吐白痰15 d。現(xiàn)病史：半月前上感后出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，咳嗽，吐痰，經用中西藥物治療上感咽痛癥狀消失，仍時咳嗽、吐白痰，納食睡眠二便如常。舌淡紅，苔黃膩，脈弦細滑。既往有復發(fā)性口腔潰瘍，易外感。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感咳嗽，證屬濕熱蘊肺證。治則：清熱宣肺除濕。方選甘草瀉心湯加減。處方：清半夏 30 g，黃芩 10 g，黃連 3 g，干姜 12 g，黨參 15 g，麻黃 10 g，款冬花 12 g，甘草 30 g。7劑，水煎服，每天1劑。二診，服上方后咳嗽咯痰大減，原方繼進7劑而愈。

按 本患有復發(fā)性口腔潰瘍，李師認為系內有濕熱為患，故以甘草瀉心湯為主方，新近外感，咳吐白痰，故加麻黃、款冬花宣肺、化痰、止咳。辨證思路清晰，方藥對證，故療效迅捷。

病案舉例2 患者，女，50歲，2014年05月12日初診。主訴：上腹脹痛(胃炎伴息肉)2 a。現(xiàn)病史：發(fā)作性上腹脹痛，每于飽食后加重，曾在外院查胃鏡，提示：慢性胃炎伴息肉。刻診：上腹脹痛，胃脘部痛明顯，口苦，納食睡眠二便如常。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴息肉。中醫(yī)診斷：胃脘疼，證屬肝胃郁熱。治則：疏肝和胃瀉熱。方選大柴胡湯加減。處方：柴胡 20 g，黃芩 10 g，清半夏 20 g，枳實 10 g，白芍 20 g，蒲公英 30 g，丹參 15 g，檀香 3 g，砂仁 10 g，甘草 12 g。7劑，水煎服，每天1劑。二診，患者服藥后癥減，伴便秘，加烏梅 15 g，大黃 6 g，再服14劑而愈。

按 本患胃脘觸痛明顯，據此李師診斷為肝胃郁熱證，故以大柴胡湯為基礎方，另伴上腹脹痛，故加丹參飲，蒲公英理氣清熱和胃止痛。二診因患者伴有大便秘結，故加大黃泄熱通便，大便通暢有利于郁熱的祛除，故療效顯著。

事實證明這種辨主癥的診斷方法，可以使臨床診斷更加簡潔清晰，易于掌握和重復推廣，后學者可以在掌握上述常用方法后，在臨床中進一步去觀察總結。

3 辨方證

已故著名經方派大師胡希恕教授曾指出，方藥的適應癥簡稱方證，某方的適應癥，即為某方證，辨方證是六經八綱辨證的繼續(xù)，是辨證的尖端[4]。以傷寒六經辨證為例，若患者表現(xiàn)為惡寒，頭痛，脈浮，可以辨為太陽病，但若要確定處方，則顯過于籠統(tǒng)，太陽病方子很多，上述辨證還不能相互區(qū)分開。若進一步細審病情，患者另伴汗出惡風等情況，就基本可以確定為桂枝湯證了，辨證到此也基本到位了，但若是理論精深，經驗豐富的醫(yī)生，還會進一步詢問病情。若患者既往有慢性長期咳喘病史，此次遇寒引發(fā)，除惡寒、汗出、脈浮外，尚有咳喘病狀，這就是桂枝加厚樸杏子湯證，若伴有頸項強硬，拘急不適就是桂枝加葛根湯證，再結合患者年齡、性別、體質、發(fā)病季節(jié)再對處方、用量作對應的調整，這就是非常精確的辨證了。李發(fā)枝教授長期治學仲景學說，不但在六經辨證中善用辨方證的方法，在內傷雜病的辨證中也常用辨方證的辨證方法，不過在臨床具體應用中，不像上述辨證過程中敘述的那樣條理化，而是言簡意賅，短短數語，即可確定證型開具處方。如對上肢麻木患者，伴頸項拘急不適，即可確定用黃芪桂枝五物湯加葛根；再如失眠患者，結合過度用腦病史，多使用歸脾湯加減；腰椎病由久站久坐所致者，認為多屬久坐傷氣，脾主四肢肌肉、束骨利關節(jié)，脾虛約束無力則腰痛、肢困、乏力，治療常以補中益氣湯加味。當然這里雖然說的是辨方證，但其中亦結合了辨病辨證結合，辨主癥與辨兼癥，這些診斷方法的相互結合應用，既有利于主要證型或方證的確定，又有利于與疑似病證的鑒別，使臨床診斷更加精確而簡潔。

4 以方試證

臨床工作中尚有少數病人，雖經詳細問診，精心辨證后，仍不能很肯定地確診為某證或某方證，或是兩證疑似之間，遇此情況，曾見李老師使用以方試證的方法，雖稍顯無奈，但仍不失處理臨床實際問題的一種方法。

病案舉例 患者，男，64歲，2013年12 月28日初診。主訴：反復咽部、舌體、龜頭、肛門潰瘍5 a。現(xiàn)病史：5 a來咽部、舌體、龜頭、肛門反復潰瘍，潰瘍粟米至黃豆大小不等，疼痛劇烈。曾患類風濕性關節(jié)炎，行左膝關節(jié)置換術。納食睡眠二便如常。舌紫暗，苔白厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：白塞氏病？中醫(yī)診斷：狐惑病,證屬濕熱侵淫。治則：清熱解毒利濕。方選大黃黃芩黃連瀉心湯加減。處方：大黃 6 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，五倍子 10 g，薄荷 6 g，黃柏 12 g。顆粒劑，1劑。囑患者當天下午沖服半量，次晨再沖服半量然后來診。患者服1次藥潰瘍疼痛即大減，后以此方繼服14劑而愈。

按 此患李師雖經詳細詢問病情，悉心辨證，感覺為實熱(毒)為患，是大黃黃芩黃連瀉心湯證可能性大，但口腔潰瘍確屬濕熱為患屬甘草瀉心湯證者為多，兼此患者舌苔白厚膩，故難完全排除。故先以前方以方測證，若方證相合，一劑即知。服獲效后方證即已明確，故原方繼進病告痊愈。

試證法的應用較少，李師一般掌握如下原則：1.若基本確定為某一證型，則支持證據不夠完全確診，但可能性比較大。2.若為兩證疑似，則所試證型診斷靠前，可能性大。3.試方多用1劑藥，對證則癥減，至少不致加重，否則為不對證。

雖然目前現(xiàn)代醫(yī)學有多種先進儀器設備輔助診斷，但臨床仍有不少病例，診斷不明。同樣，中醫(yī)雖然有多種辨證方法，對部分疑難病例，診斷仍有一定困難。因此，相互學習、綜合應用、不斷提高診斷水平是臨床診療工作中至關重要的任務。

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海:上海科學技術出版社,1997:2.

[2]岳美中.岳美中醫(yī)學文集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2000:3-15.

[3]徐立然，郭會軍.李發(fā)枝治療艾滋病經驗集[M]．鄭州:中醫(yī)農民出版社,2013:15.

[4]馮世綸.胡希恕講傷寒雜病論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:27.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0045-03 ·名師高徒·

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.22

陳海燕，副主任醫(yī)師，c159362@126.com

河南省重點中醫(yī)學科(專科)學術帶頭人培養(yǎng)資助項目(豫中醫(yī)201143)

2015-08-03

金杰(1968-)， 男(回族)，主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、教授、碩士生導師，從事中醫(yī)藥防治腦血管疾病的研究。