栗錦遷辨治肺脹五法*

楊 柳，李樹茂

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

栗錦遷辨治肺脹五法*

楊 柳，李樹茂

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

肺脹為臨床難癥，屬中醫(yī)“脹病”。栗錦遷教授認為本病多為本虛標(biāo)實，虛在心腎脾肺，實在肺中，多為痰濁、水飲、瘀血互結(jié)而成。并根據(jù)長期的臨床實踐總結(jié)出五種治法應(yīng)用于本病的治療,取得了較好的效果。

肺脹/中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；栗錦遷；中醫(yī)師

肺脹是指多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一類病證，屬中醫(yī)“脹病”。肺脹的發(fā)生多因先天稟賦不足或因喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺脹是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、老年性肺氣腫等疾病可歸入肺脹。栗錦遷教授是第三批、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，天津市衛(wèi)生局及全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。栗錦遷教授[1],業(yè)醫(yī)五十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗俱豐，在內(nèi)科雜病治療方面，療效顯著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗[2]，現(xiàn)將其在治療肺脹病方面的經(jīng)驗簡要整理如下：

1 辨證求因

栗師認為肺脹的發(fā)病基礎(chǔ)是久病肺虛，感受外邪乃是其加重因素。其病位在肺，繼而在脾腎，最后累及于心。其證多為本虛標(biāo)實[3]，虛在心腎脾肺，實在肺臟，多為痰飲、水濕、寒凝、瘀血互結(jié)而成。具體而言，可分如下三種：

一為氣虛氣滯，咳喘日久，傷及肺氣，如果病程遷延反復(fù)發(fā)作，由肺累腎，于是肺不能夠主氣，以致發(fā)生氣滯，腎不納氣而出現(xiàn)氣郁，清氣難入，濁氣難出，逆于胸中，從而發(fā)生本病。二為水停痰凝，主要病因是肺腎的陽氣不足，水停成濕，聚濕生痰，上停于肺部而成為本病。三為正虛血瘀，患病日久，不僅損傷肺氣，而且因為氣虛無力運血，從而導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生。

2 治驗五法

通過長期的臨床實踐，栗師總結(jié)出五種治法應(yīng)用于本病的治療，并根據(jù)病情選擇單用或聯(lián)用各法。

2.1 益氣溫陽法

本病的發(fā)生當(dāng)以正氣虛弱為本，痰瘀為標(biāo)，痰飲[4]的產(chǎn)生是陽氣虛衰，不能運化水濕而生，氣虛鼓動無力而使血液運行受阻，外邪的入侵也與肺衛(wèi)不固有關(guān)，因而益氣溫陽，扶正固本應(yīng)堅持始終，可選用生脈散、右歸丸等益氣溫陽之方劑治之。對于肺脹患者之呼吸肌疲勞，可重用紅景天、人參、山藥以提高膈肌收縮力，緩解膈肌疲勞。在痰熱壅肺或陽虛水停這兩個不同階段，處理好清熱化痰與溫腎健脾的關(guān)系尤為重要，二者不可有偏廢，而應(yīng)互相照應(yīng)，有所側(cè)重，力求做到清熱化痰不傷正，溫陽補脾不助邪。

2.2 活血祛瘀法

久患本病者易見口唇紫紺，咳喘嗜睡，皮下瘀斑或舌質(zhì)青紫者，多伴有低氧血癥，高碳酸血癥，高脂血癥等血液流變學(xué)變化。中醫(yī)認為初病在氣，久病入血，及時應(yīng)用活血化瘀藥如川芎、赤芍、丹參、紅花等，對改善微循環(huán)，改善血流變，擴張血管，改善心肺功能都有益處?！皻鉃檠畮洝?、“氣行則血行”，在活血化瘀的同時，尤其應(yīng)加重益氣的黃芪、黨參等補氣藥，以達到益氣活血、理氣化瘀的目的。

2.3 清肺化痰法

本病的發(fā)病過程與痰濁有密切的關(guān)系，所以化痰是治療本病的重要環(huán)節(jié)[5]。首先分清痰的寒熱，偏寒者治宜辛散化痰理氣，可用半夏、細辛、干姜等；偏熱證治宜清肺化痰，可用瓜蔞、桑白皮、黃芩之類。對于胸悶咳痰不爽者，應(yīng)選用以理氣化痰之半夏、陳皮、桔梗等為主的方劑，如二陳湯。對心悸、胸痛畏寒者可用薤白、桂枝為主藥的溫通化痰方，如瓜蔞薤白白酒湯。對寒飲阻肺可用苓桂術(shù)甘湯通陽化飲，健脾利濕。應(yīng)該強調(diào)的是，在清稀的痰液中只要有黏稠的黃痰，就應(yīng)定為熱痰，就應(yīng)以清熱化痰為主，選小陷胸湯。由于化痰藥多為溫燥之品，易傷陰津，所以對氣陰兩虛，痰熱內(nèi)蘊者應(yīng)注意化痰不傷陰，可選用沙參、浙貝母、款冬花、紫菀、百合等治療。由于肺與大腸相表里，肺氣壅塞往往造成腑氣不通，而腑氣不通又可進一步加重肺失肅降，所以通腑氣對于緩解癥狀和改善預(yù)后尤為重要。可分別選用通下、緩下、潤下之藥，如大黃、麻仁、桃仁、杏仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸、何首烏等。

2.4 利水消腫法

本病由于肺氣不足，失于宣肅，不能通調(diào)水道，脾氣虛衰不能運化水濕，腎氣不足失于開闔，不能主水，所以在不同的階段均有水液停留的表現(xiàn)，故宜利水消腫，可選用五苓散以化氣行水，也可使用葶藶子等以瀉肺利水，還可以選用益母草、澤蘭等活血利水。肺為水之上源，肺失肅降則水液不布，而葶藶子[6]瀉肺利水的效果明顯，且安全可靠，栗師習(xí)慣用量為15 g至30 g。

2.5 和解利濕法

某些肺脹患者急性發(fā)作期可表現(xiàn)為寒熱往來，以午后低熱為主，不思飲食，痰黃而黏，口干不欲飲，舌苔厚膩而黃，甚則罩有一層黏液，這時應(yīng)考慮為濕熱阻滯，邪伏膜原，當(dāng)以和解少陽[7]，燥濕清熱為主，可選用小柴胡湯合平胃散加減，宜重用柴胡。“祛邪在化不在清，扶正在調(diào)不在補”。若濕熱偏重可選用達原飲加減，注意分清痰濕、濕熱孰輕孰重。

3 臨床體會

3.1 早期防治是關(guān)鍵

由于本病尤其是慢性肺源性心臟病的發(fā)生[8]，有較長的形成過程，所以對早期出現(xiàn)感冒、咳嗽等急性呼吸道疾病一定要盡早治療，徹底治療，防止疾病的進一步發(fā)展。在治療中要以清熱解毒，化痰平喘作為重點，可運用魚腥草、膽南星等化痰，或以宣化為主。只有在急性支氣管炎癥被控制的情況下，才能防止慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的發(fā)生。

3.2 控制感染

慢性肺源性心臟病往往又會由病毒感染引發(fā)，由細菌感染加重而導(dǎo)致痰熱瘀血，病情逐步加重，所以當(dāng)患者有上呼吸道感染時就應(yīng)及時給予解表化痰之品，如杏蘇散、止嗽散等。對于咳吐黃痰、痰黏不易咯時，應(yīng)予清熱化痰如清氣化痰丸。對于某些老年體弱患者還應(yīng)注意加用一些具有補益作用的中藥如黃芪、沙參、貝母等。對胃納不佳、體質(zhì)虛弱或惡心嘔吐者可加用香砂六君子湯，以健脾化痰。對呼吸衰竭，遷延不愈者，一方面要宣肺化痰，一方面要補腎納氣可用金水六君煎加減。

3.3 綜合療法，防病傳變

對于肺脹患者不論在急性發(fā)作期還是慢性緩解期都應(yīng)予以辨證治療，全面提高患者自身的防病抗病能力，對于在急性期如痰熱壅肺，陽虛邪盛的患者均可在治療方中加用黃芪以扶正祛邪[9-11]，對于緩解期患者可加用金水寶膠囊或參芪沖劑以提高自身免疫力，在緩解期還可以考慮三伏貼[12]，以腹式呼吸鍛煉[13]提高肺活量等治療保健方法。同時應(yīng)注意合理膳食，少食肥甘厚味，以免助濕生痰。

4 典型病案

患者，女76歲。主訴：反復(fù)發(fā)作咳喘十余年，近日因外感病情加重?，F(xiàn)病史：近日晨起咳嗽，痰多色黃質(zhì)黏稠，不易咳出，時有咳血，動則喘促，下肢輕度浮腫，大便稍干，尿少色黃。在某院確診為間質(zhì)性肺炎，經(jīng)抗感染治療效果不明顯。舌色淡紫，苔白膩稍黃。脈細數(shù)，時有促脈。西醫(yī)診斷：肺氣腫合并感染。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬痰熱內(nèi)阻，腎不納氣。治以清化痰熱為主，佐以補益脾腎。處方：半夏15 g，茯苓30 g，橘紅30 g，桔梗20 g，膽南星10 g，黃芩20 g，前胡15 g，三七6 g，紅參15 g，五味子20 g，山茱萸30 g，補骨脂25 g。 14劑，水煎服，每天1劑。二診：服14劑后痰色白，質(zhì)清稀呈唾液狀，易咳出，但動則氣喘不減，治當(dāng)補腎納氣為主，佐以健脾化痰。處方：紅參15 g，五味子20 g，山茱萸30 g，山藥30 g，補骨脂30 g，仙靈脾15 g，茯苓30 g，半夏15 g，紫菀20 g，款冬花20 g，三七6 g，赤芍20 g，川芎20 g，桂枝15 g。 7劑，水煎服，每1劑。并囑口服金水寶，每日做腹式呼吸，以調(diào)理之。

按語：患者系慢性支氣管炎患者，每當(dāng)季節(jié)交替之時發(fā)作，已十余年，現(xiàn)確診為肺氣腫合并感染。經(jīng)口服清熱化痰中藥，以急則治其標(biāo)，咳痰緩解后，以補腎益氣為主治其本，兼用金水寶肺腎雙補，以腹式呼吸加大肺活量。由于患者堅持用藥，近三四年來，咳嗽、動則喘、咳血等癥狀明顯減輕，感冒次數(shù)明顯減少，生活能夠自理，說明以補腎納氣、健脾化痰、扶正固本是治療慢性阻塞性肺病的大法。因脾主運化，若運化失職，或水濕困脾，濕聚成痰，腎為水臟，腎虛失于氣化則水飲內(nèi)停為痰[15]，又腎虛不能溫煦脾土，則脾虛濕聚為痰，故善治痰者當(dāng)以補益脾腎為本，若脾腎功能正常，水濕運化循于常道，則舊痰可去，新痰不生，對于提高患者生活質(zhì)量尤為重要，也再次證明“實喘治痰，虛喘治氣”實為經(jīng)驗之談。

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0041-03 ·名師高徒·

R256.14

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.20

李樹茂，副主任醫(yī)師, lishumao@sohu.com

國家級名老中醫(yī)工作室學(xué)術(shù)傳承項目

2015-05-20