褚玉霞教授治療子宮腺肌病痛經經驗

張晶改，李凌玉,王改換

(河南中醫學院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450002)

褚玉霞教授治療子宮腺肌病痛經經驗

張晶改，李凌玉,王改換

(河南中醫學院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450002)

褚玉霞教授認為子宮腺肌病痛經證屬沖任損傷、瘀血阻滯兼有腎虛型，治療當隨月經周期，經期應活血化瘀、行氣止痛，非經期則軟堅散結、活血補腎。

痛經；子宮腺肌癥/中醫藥療法；褚玉霞中醫師；經驗

中醫學古文獻中無“子宮腺肌病”病名記載，但據子宮腺肌病的主要臨床表現，可歸屬于痛經、癥瘕、月經不調、不孕等病之中。子宮腺肌病是由子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層所致，多發于30～50歲經產婦，主要臨床表現是月經改變和進行性痛經，子宮增大。子宮腺肌病痛經的發生率為15%～30%[1]。目前西醫學對此無根治性的有效藥物及治療手段。

褚玉霞，教授、主任醫師，全國首批中醫傳承博士后導師，國家級名老中醫，河南首屆名中醫。褚老岐黃生涯五十余載，擅治婦科諸病及各種疑難雜癥，尤對子宮腺肌病的診治有獨到的見解，總結出一套行之有效的治療方案。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現介紹如下。

1 病機為沖任損傷、瘀血阻滯兼有腎虛

褚老認為子宮腺肌病是由房勞多產或宮腔手術，損傷腎氣、沖任及胞宮、胞絡，瘀血留滯；或為經期、產后余血未凈而合陰陽，內生瘀血；或平素肝氣郁結，則無力推動氣血運行，或為先天腎氣不足或后天傷腎，腎氣虛則氣血不足，運化無力，故腎虛肝郁可致氣血積而成塊，瘀血日久癥瘕由生。正如《景岳全書·婦人規·癥瘕類》所言：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外感寒邪，或恚怒傷肝，氣逆而血留……或積勞積弱氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣。”褚老認為子宮腺肌病痛經是因瘀血內阻，氣機不暢，隨月經周期的變化，經血泛溢脈外，阻于肌腠之間，瘀血更停，不通則痛，正如明代李梃在《醫學入門》中云：“血滯瘀積于中，與日生新血相搏，則為疼痛。”總言之，褚老將子宮腺肌病痛經的致病機理歸納為腎氣受損，沖任損傷，終至瘀血阻滯。

2 治當活血破瘀、理氣補腎，周期用藥

《醫門法律》云：“故凡治病者，在必求于本，或本于陰，或本于陽，知病之所由生而直取之，乃為善治。”故基于對本病病因病機的理解，褚老將子宮腺肌病痛經納入癥瘕范疇，以活血化瘀、軟堅散結佐以補腎為總的治療大法。依據患者的體質、臨床表現及舌脈特征而加減。由于女性特有的生理特點，結合月經周期中在經期和非經期氣血盈虧變化的規律，褚老謹遵周期性用藥原則。

經期及經前3天為重陽轉化期，胞宮由滿而溢，由藏轉泄，當以通為貴，使經血通暢地排出體外，通則不痛，血去不留瘀。明代虞摶《醫學正傳·氣血》云：“血非氣不運。”氣行則血行，氣滯則血瘀。故經期采用活血化瘀、行氣止痛之法，藥用當歸、川芎、紅花、赤芍、香附、丹參、延胡索、肉桂、澤蘭、烏藥、全蟲、川牛膝，依據患者差異，隨證加減。本方重用當歸、川芎、紅花、赤芍、丹參等活血祛瘀之品，以期達到活血化瘀的目的。又川芎被譽為血中之氣藥，可與香附、延胡索共成行氣之功，推動經血順利排出體外。全蟲具有較強的通絡止痛作用，故與溫經行氣止痛之延胡索、烏藥合用，可明顯緩解經期腹痛癥狀。因《素問·調經論》云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣(澀)而不行，溫則消而去之。”故少佐肉桂溫經散寒，通達下焦。川牛膝不僅可以活血通經，更可引藥引血下行。月經量多，經期延長者，去川芎、紅花、赤芍，加益母草、貫眾炭、三七粉、旱蓮草、仙鶴草、黃芪、紅參以祛瘀止血、扶正固本；伴經前乳脹者，加柴胡以疏肝解郁；伴腰骶疼痛者，加川斷續、鹽杜仲、雞血藤以補益肝腎、強筋健骨。

非經期，胞宮藏而不泄，陰陽消長，氣血漸至充盛，治療應理氣補腎，活血破瘀，方用褚氏消癥方[2]，藥物組成主要有三棱、莪術、丹參、赤芍、鱉甲、生牡蠣、香附、延胡索、桂枝、紫石英、巴戟天、川牛膝，該方由桂枝茯苓丸加減化裁而成。有研究表明桂枝茯苓丸加活血化瘀或消癥散結類藥物后對慢性癥瘕類疾病有顯著療效[3]。方中三棱、莪術、生牡蠣、鱉甲破血祛瘀、軟堅散結、行氣止痛；香附、桂枝、赤芍、延胡索、丹參疏肝行氣、溫通經脈、活血散瘀；紫石英、巴戟天補腎助陽以扶正固本，寓意“標本兼顧”“治病先治本，本正病易除”。川牛膝活血通經、補益肝腎，引藥下行，直達病所。若伴有子宮內膜異位癥者，可酌加鱉甲、生牡蠣用量，另加雞內金；若伴有小腹墜脹，隱痛不適者，可加烏藥、川楝子以行氣止痛，溫里散寒；若伴有眠差多夢，經前乳脹者，可加蓮子心、柴胡以清心安神、疏肝解郁；若伴有納食不佳，舌苔厚膩者，可加砂仁、佩蘭以化濕行氣；若伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴者，可加女貞子、石斛以滋補肝腎。

3 病案舉例

患者，女，42歲，2014年11月6日初診。主訴：經行腹痛5 a余，進行性加重3 a。現病史：平素月經規律，周期30 d，行經5 d，量多色可，有小血塊，經前腹痛，經期加劇，痛則連及腰骶部、肛門及大腿根部。末次月經，10月28日，5 d凈，經期腹痛甚，余同前。白帶常，納眠可，二便調，舌質紫暗，苔薄白，脈弦滑。有貧血病史。婦科檢查：子宮增大如孕3月余，呈球狀，壓痛(+)。2015年11月6日彩超示：子宮體積大(100×93×97 mm)，符合子宮腺肌癥聲像圖改變，盆腔積液12 mm。西醫診斷：子宮腺肌病。中醫診斷：痛經，證屬腎虛血瘀，氣機不暢。治以補腎活血，行氣祛瘀止痛。非經期藥用褚老自擬方褚氏消癥方加減。黃芪 30 g，生薏苡仁 30 g，敗醬草 30 g，丹參 30 g，連翹 20 g，茯苓 15 g，牡丹皮 15 g，赤芍 15 g，香附 15 g，延胡索 15 g，土鱉蟲 6 g，烏藥 12 g，川牛膝 15 g，桂枝 6 g，巴戟天 10g。服藥15劑。經期藥用褚老自擬方褚氏潮舒煎加減。當歸15 g，紅花15 g，香附15 g，肉桂6 g，川芎10 g，丹參30 g，延胡索15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，烏藥12 g，吳茱萸5 g，全蝎6 g，川牛膝15 g。服藥5劑。2014年12月4日二診，末次月經2014年11月27日，量多色可，無經前腹痛，經期腹痛較前明顯好轉，納可眠差，二便如常，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。守上次非經期藥15劑，經期藥減全蝎，加蓮子心6 g，柴胡12 g,服藥5劑。2015年1月8號三診，末次月經2014年12月28日，月經量色可，無經前及經期腹痛，納可，眠一般，大便溏，小便可，舌質淡，苔薄白，脈沉。守2014年12月4日非經期藥減土鱉蟲，加炒山藥20 g，蓮子心 6 g，服藥20劑。2015年2月12日四診，患者未訴不適，查彩超示：子宮體積大(77×71×68 mm)符合子宮腺肌癥聲像圖改變。研究證實彩色多普勒超聲檢查是子宮腺肌病的診斷及臨床療效觀察的可靠手段[4]，對比治療前后超聲檢查結果及患者臨床表現可以看出療效顯著，囑患者繼服2014年12月4日非經期藥2個月。3個月后電話隨訪，患者自訴行經規律無不適。

按 褚老認為子宮腺肌病痛經證屬沖任損傷、瘀血阻滯兼有腎虛，當順應月經的周期性變化規律，采用周期療法，經期應活血化瘀、行氣止痛，非經期則軟堅散結、活血補腎。褚氏消癥方與褚氏潮舒煎的序貫式配伍應用對于子宮腺肌病痛經具有顯著療效。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社，2013:274-275.

[2]孫紅，王祖龍.褚玉霞治療子宮內膜異位癥經驗[J].中醫學報，2010,25(4)：662.

[3]宿佩勇，王健.桂枝茯苓丸研究進展[J].中藥藥理與臨床,2015,31(1):357.

[4]卓秋塞,衛紅艷,黃翠平.探討經陰道三維彩超診斷子宮肌瘤及子宮腺肌癥的臨床價值[J].中國醫藥指南，2012，10(32)：253.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0038-02 ·臨床經驗·

R711.74

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.18

2015-08-04