外感發熱的中醫辨治經驗

朱 林

(商丘市睢陽區中心醫院，河南 商丘 476100)

外感發熱的中醫辨治經驗

朱 林

(商丘市睢陽區中心醫院，河南 商丘 476100)

發熱是一種常見病、多發病，而因外感者占十之八九。從《傷寒論》的問世到溫病學派的興起，中醫在辨治外感發熱方面積累了豐富的理論與經驗，特別是姜春華教授提出的“截斷扭轉”理論，運用在外感發熱的治療中，大大提高了本病的治愈率。本文通過臨床驗案數則，簡要介紹中醫辨治外感發熱經驗。

外感發熱/中醫藥療法，截斷理論，經驗

發熱是一個常見的臨床癥狀，有外感和內傷之分。大部分患者經過檢查可以找出病因得到合理的治療。對于一些病毒性原因引起的發熱，雖然診斷明確，應用抗病毒藥物，如利巴韋林、阿昔洛韋、金剛烷胺等治療，效果并不理想，且毒副作用較大。對原因不明者，更是難以治療。筆者在臨床上運用中醫中藥辨治此類疾病效果良好，毒副作用也比較小。下面對一些病例加以總結，淺述運用中醫藥辨證論治外感發熱的一些體會。

1 基本認識

凡因外感邪毒所致，以體溫升高，并伴有惡寒口渴，脈數等為主要臨床特征者稱為外感發熱。多見于溫病、傷寒發病過程中。屬外感六淫而為病者，其病多輕，病程較短，預后較好；而屬疫癘毒氣、體內正虛或內生之邪化火，又感六淫或疫毒者，其病多危重，病程較長，預后較差。此外，外感發熱的預后還取決于就診是否及時、診斷是否準確、治療是否得當。在診斷準確的前提下，宜及時治療和截斷扭轉，以提高療效。

從古至今，人們對外感熱病都比較重視，從醫圣張仲景到金元時期的劉河間，從把熱病歸為傷寒之類到發展為獨立的溫熱病學科，無不高度重視該病。隨著歷史的發展和人們認識水平的提高，到明清時期，一大批研究急性感染型或傳染性疾病的大家提出了一些新觀點，對溫熱病的治療研究達到新的水平，其主要標志是溫疫學派的興起和溫病學的形成。觀今世之醫治療該病者多師《溫熱論》中所言:“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血，在衛汗之可也，到氣可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角，元參，羚羊等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地，丹皮，阿膠，赤芍等物，否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯。”即在外感熱病的治療過程中嚴格按照衛、氣、營、血四個階段來處方遣藥。邪在衛分，“在衛汗之可也”，方用銀翹散、桑菊飲等加減；邪在氣分，則“到氣分可清氣”，方用白虎湯加減；邪在營分，則“如營猶可透熱轉氣”，方用清營湯加減；邪入血分，則“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，方用犀角地黃湯加減。但外感發熱，特別是某些傳染病導致的高熱，病情急，發展快，“按部就班”極易延誤病情。故在得病之初即宜用得力之藥，阻遏病勢發展。運用此種理念治療外感發熱，效果極佳，現舉驗案3則，以饗讀者。

2 病案舉例

案1 患者，女，7歲，2012年12月05日初診。主訴：發熱3 d。現病史：患者3 d前因受涼后，出現發熱，經附近診所診治，療效不佳。現發熱，最高體溫38.6℃，微惡寒，流清涕，間斷咳嗽，咽腔紅，舌紅苔黃膩，脈浮滑數。西醫診斷：上呼吸道感染。中醫診斷：外感發熱，證屬食郁發熱，病在氣分。治以清熱攻下。處方：柴胡 15 g，葛根15 g，紫蘇15 g，大黃(后下)15 g，黃芩15 g，神曲15 g，連翹10 g，厚樸10 g，丹參15 g，枳實15 g，茯苓15 g，黨參15 g，甘草6 g，大青葉10 g，檳榔10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，少量多次服用。另囑當天晚上睡前加服1次。服上方3劑熱退，諸癥皆輕，以調理脾胃，消積導滯之方數劑善后。

案2 患者，男，10歲，2013年12月30日初診。 主訴：發熱，頭痛7 d。現病史：患者7 d前受涼后高熱不退，在當地給予地塞米松對癥治療后，口服西藥(不詳)及輸注先鋒霉素不效來診。現發熱，最高體溫38.7℃，頭痛，身困，大便數日未行，舌紅苔薄白，脈浮緊。西醫診斷：上呼吸道感染。中醫診斷：外感發熱，證屬風寒表證。治以發散風寒，清熱。處方：柴胡15 g，葛根15 g，紫蘇15 g，大黃(后下)15 g，黃芩15 g，麻黃6 g，連翹15 g，厚樸10 g，丹參15 g，枳實10 g，羌活10 g，蒲公英15 g，甘草6 g，檳榔10 g，羚羊角粉(沖服)3 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，少量多次服用。另囑當天晚上睡前加服1次。服上藥后高熱基本消退。

案3 男，21歲，2014年03月09日初診。主訴：發熱，惡寒1 d。現病史：患者1 d前無明顯誘因出現發熱，惡寒，體溫38.2℃。現發熱39℃，咽痛，惡寒，無汗，雙下肢酸痛，全身乏力，舌紅，苔黃，脈浮。西醫診斷：上呼吸道感染。中醫診斷：外感發熱，證屬風熱表證。治以解表清熱。處方：羌活10 g，柴胡15 g，麻黃6 g，葛根20 g，桂枝10 g，黃芩10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，丹參10 g，大黃10 g，神曲10 g，甘草6 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，分3次服用，服上藥后，汗出熱退。

3 驗案分析探討

以上諸案可以看出，當病之初即用得力之藥，可阻遏病勢，不必等到“到氣可清氣”，也不必到后來才用犀角，羚羊。姜春華教授提出“截斷扭轉”理論[1]，認為急性外感熱病發展快，變化速，來勢兇，病熱重，威脅大，因此治療手段要求“速”。大膽使用截斷方藥，救急截變，快速控制病情，阻止疾病的發展蔓延，其主要措施就是先證而治。自《內經》即有“上工治未病”之說，《金匱要略》亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治療原則，這都是“先證而治”思想之肇端。先證而治是在掌握整個疾病發展變化規律的基礎上，料知預后，在相應的癥狀出現之前預先落實治療措施。具體在外感發熱的治療上常用的“截斷扭轉”法主要有以下幾種：

3.1 清熱解毒法

急性熱病的主要特點是邪毒內侵，熱盛毒生，毒不除，則熱不去，久必生逆。雖有宣透，清氣，化濁，清營，涼血諸法，但清熱解毒之法貫穿始終。清熱解毒要掌握兩點：一要早用，在衛分階段即可加入清熱解毒之品；二要重用，量要大，劑要重。這樣才能截斷邪氣，使之不能繼續向內傳變。常用的清熱解毒藥有銀花，連翹，大青葉，蒲公英，貫眾，黃芩等。

3.2 通腑攻下法

攻下法就是通過蕩滌胃腸，瀉下大便或積水，引而竭之，使停留蘊結的宿食、燥屎、實熱之邪，下泄而出，是快速截斷的重要手段。故若有氣分見證，毒邪往往入腑內結，不管是否便閉，先用通腑攻下，急下存陰，同時也使邪有出路，這也是“溫病下不嫌早”的思想。常用大黃后下來達到通腑泄熱之目的。

3.3 涼血化瘀法

在急性熱病過程中應及時采用，邪初入營，一方面仍宜重用清熱解毒，一方面及時采用涼血化瘀，不必坐等入血分后再“涼血散血”。這樣可增加截斷病情變化的把握，避免血分危癥的出現。徐應抒等通過對衛氣營血四階段的血液流變學及微循環進行分析研究，認為衛、氣、營、血各階段均存在不同程度的瘀血征象[2]。這說明邪初入營早用涼血散瘀，不僅不會引邪入血，反能截斷病邪于氣營之間，使之不再繼續深陷入血分。

4 體 會

在外感發熱的治療中清熱解毒應貫徹始終。因為毒不除，熱不去，久必生變，故宜用清熱解毒以治熱，防變。熱盛易致陰傷，陰傷則易變生毒邪內陷之證，當時刻顧護津液，留一份津液，便有一份生機。應專方專藥，急癥急攻。重用清熱解毒、早用苦寒攻下、及時涼血化瘀，如此數法聯用方可直搗病巢。常用藥物如石膏、大黃、黃芩、黃連、黃柏、梔子等，而尤以石膏、大黃去熱最速。在整體把握外感發熱病機發展的基礎上，藥先于證，在衛應兼清氣，到氣須顧涼血，如此方能達到“截斷”之目的。只有掌握疾病的發展規律，運用中醫思維方法，辨證施治，方能取得理想療效。

[1]貝潤浦.論姜春華截斷扭轉與先證而治的辨證思想[J]. 北京中醫藥，2010(29)8：586-589.

[2]邵華，肖照岑.對溫病血瘀的理論探討[J].天津中醫學院學報，2005(24)1:5-7.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0036-03 ·臨床經驗·

R255.1

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.17

2015-07-20