去氧腎上腺素與多巴胺在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經介入手術中應用的比較

張樹峰 劉中光 李曼 李永旺 劉帆 馬玉恒 韓月鵬 陳陽

1.解放軍第二炮兵總醫院腦血管病研究所手術中心，北京100088；

2.河北北方學院第二附屬醫院麻醉科，河北張家口075100

去氧腎上腺素與多巴胺在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經介入手術中應用的比較

張樹峰1劉中光1李曼2李永旺1劉帆1馬玉恒1韓月鵬1陳陽1

1.解放軍第二炮兵總醫院腦血管病研究所手術中心，北京100088；

2.河北北方學院第二附屬醫院麻醉科，河北張家口075100

目的比較去氧腎上腺素與多巴胺在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經介入手術中應用的效果。方法選擇擬在全麻下行血管內介入治療的缺血性腦血管病合并冠心病患者100例，性別不限，年齡38～75歲，體重指數19～25 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，將其隨機分為A、B兩組，各50例。A組患者于手術開始時（T1）至球囊植入時（T4）持續泵注去氧腎上腺素［劑量為0.4～0.8 μg/（kg·min）］；B組患者在此期間持續泵注多巴胺［劑量為5～15 μg/（kg·min）］，此期間兩組患者均維持血壓在基礎值水平。在支架置入成功后維持在基礎值水平低限，防止腦血管再通后的高灌注損傷。觀察并記錄兩組患者各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化及術中心律失常、ST段壓低出現的情況和患者的平均尿量。結果兩組患者均維持了良好的MAP，B組患者手術開始10 min（T2）、手術開始20 min（T3）、T4各時間點HR均高于A組（P＜0.05）；B組患者出現心律失常和ST段壓低的比例均高于A組（P＜0.05）；兩組患者平均尿量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論在缺血性腦血管病合并冠心病行神經介入治療術中，應用去氧腎上腺素可維持患者的血流動力學平穩，其療效優于多巴胺。

去氧腎上腺素；多巴胺；冠心??；神經介入手術；缺血性腦血管病

缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease）是嚴重危害人類健康的常見病，臨床上包括短暫性腦缺血發作和腦梗死，具有發病率、致殘率及病死率高等特點［1］。研究表明，缺血性腦血管病的發生及預后與顱內血管狹窄關系密切［2］。目前，神經介入手術已越來越多地用于缺血性腦血管病患者的治療，其具有創傷小、精準度和成功率高及并發癥少等優點，避免了開顱手術帶來的一系列問題。此類手術操作精細，術中必須保證患者頭部穩定，無嗆咳與躁動，但如果麻醉過淺或鎮痛鎮靜不足，患者躁動將影響腦血管成像質量及手術操作，甚至發生生命危險［3］。同時，此類患者體質弱，常合并多種慢性疾病，以冠心病多見，加之術前禁食禁水時間長以及藥物等因素，術中極易發生低血壓，加重了心腦缺血、缺氧，容易誘發心絞痛、心肌梗死、蘇醒延遲、腦梗死等嚴重并發癥。這就要求術中必須維持良好的心腦灌注，在這種情況下，血管活性藥物的使用顯的尤為重要。多巴胺是交感胺類血管活性藥物，具有促進去甲腎上腺素釋放的作用［4］。而去氧腎上腺素在維持血壓穩定的同時可以降低心率，理論上講它對合并冠心病的患者更具有優勢，因此筆者對這兩種藥物在缺血性腦血管病合并冠心病患者在神經介入手術中的應用進行了對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗為前瞻性隨機對照研究，選取解放軍第二炮兵總醫院（以下簡稱“我院”）2013年9月～2014年12月缺血性腦血管病合并冠心病需進行神經介入手術的患者100例，性別不限，年齡38～75歲，體重指數（BMI）19～25 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，將其隨機分為去氧腎上腺素組（A組）和多巴胺組（B組），每組各50例。排除心功能Ⅳ級者、術前心律失常者、認知功能障礙者、術前肝腎功能嚴重異常者、精神類疾病患者及妊娠、哺乳期婦女等。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食水，入手術室后常規監測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通路，行橈動脈穿刺測壓。麻醉誘導：面罩吸氧去氮，兩組患者均依次靜脈給予舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.15～0.20 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg（60歲以上老人酌情減量），充分肌松時行氣管插管。麻醉維持：兩組患者均持續吸入七氟醚0.8%～1%、輸注瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h）、右美托咪定4～6 μg/（kg·h）、丙泊酚1～2 mg/（kg·h），維持腦電雙頻指數（BIS）40～60。麻醉蘇醒：手術結束前10 min停止吸入七氟醚，手術結束前5 min停用丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼。待患者肌力恢復、吞咽反射出現、呼吸頻率與潮氣量正常時拔除氣管導管。術中持續監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、ECG、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），適當調整呼吸參數，維持PetCO2在35～40 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa），維持血壓在基礎值水平20%以內波動。

手術開始時，A組患者持續泵注去氧腎上腺素［劑量為0.4～0.8 μg/（kg·min）］，B組患者持續泵注多巴胺［劑量為5～15 μg/（kg·min）］，維持血壓在基礎值水平，以保持心腦正常灌注。在球囊擴張時，停止泵注去氧腎上腺素或多巴胺，使血壓緩慢下降，以保證在支架植入時血壓在基礎值水平低限，防止腦血管再通后高灌注損傷。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者在入室時（T0）、手術開始時（T1）、手術開始10 min（T2）、手術開始20 min（T3）、球囊植入時（T4）、支架成功植入時（T5）、出室時（T6）HR、MAP以及兩組患者術中出現心律失常、ST段壓低（較入室時降低≥0.1 mV，視為ST段壓低）的情況和平均尿量。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別構成、BMI、手術時長以及ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組各時點平均動脈壓、心率的比較

兩組患者術中均維持了良好的血流動力學平穩，各時間點MAP比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B組T2、T3、T4各時點HR均高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥及平均尿量比較

兩組患者均未出現嚴重并發癥，主要并發癥為心律失常及ST段壓低。其中，B組患者出現心律失常和ST段壓低的比例均明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組患者心律失常共出現8例，其中3例為偶發室性早搏，5例為竇性心律不齊，A組出現1例竇性心律不齊；兩組患者平均尿量比較差異無統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組各時點平均動脈壓、心率的比較

注：與A組比較，t=3.264，*P=0.002；t=4.149，**P=0.000；t=4.625，***P=0.000；T0：入室時；T1：手術開始時；T2：手術開始10 min；T3：手術開始20 min；T4：球囊植入時；T5：支架成功植入時；T6：出室時；MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別T0T1T2T3T4T5T6A組（n=50）MAP（mm Hg）HR（次/min）B組（n=50）MAP（mm Hg）HR（次/min）80.92±7.54 71.74±4.91 78.98±5.67 69.48±3.58 77.82±5.16 68.34±3.64 78.32±4.72 67.78±3.60 79.10±4.53 67.36±3.71 74.30±5.14 68.38±4.00 74.02±5.04 68.52±3.80 79.78±7.11 69.78±5.63 80.13±3.66 68.88±4.08 77.16±4.66 71.10±4.74*77.44±4.59 71.20±4.58**77.70±4.45 71.10±4.35***73.46±4.84 69.90±4.59 73.28±4.66 69.30±3.67

3 討論

去氧腎上腺素是純α受體激動劑，主要激動血管平滑肌α1受體，使小動脈小靜脈收縮，升高收縮壓以及舒張壓，并反射性地減慢HR，同時增加冠脈血流量［4］；多巴胺是臨床上常用的血管活性藥物，呈劑量依賴性，當劑量＞5 μg/（kg·min）時通過興奮α1和α2受體引起動脈血管收縮使血壓升高［5］。這兩種藥物均廣泛應用于手術患者，來維持術中血壓、HR的穩定，但是，它們各具特點，這就要求我們在不同的手術和不同的患者中應酌情應用，才能更好發揮它們的優勢。

缺血性腦血管病患者，常合并高血壓、心臟病、糖尿病等多種基礎疾病，這增加了循環指標控制的難度，尤以合并冠心病危險較大，其發作還可增加心源性猝死的發生率［6］。術前禁飲食可導致患者的血容量不足，容易造成術中血流動力學的過大波動，尤以低血壓較為常見。這些因素均增加了手術風險，難以保障術中正常的器官灌注，還可誘發多種并發癥，影響患者預后。依據心肌耗氧指數（RPP）=SBP×HR（正常值＜12 000 mm Hg），在相同的RPP值時心率增快比壓力增高更易引起心肌缺氧［7］。在冠心病患者行神經介入手術中，既要維持正常血壓又要防止冠心病發作，這要求我們要保障心肌氧供與氧耗的平衡，因此要在一定程度上降低HR、減少心肌耗氧量。本研究發現，兩組患者均維持了良好的血流動力學平穩，各時間點MAP無明顯差異；兩組患者HR T0、T1、T5、T6無明顯差異，但是，T2、T3、T4各時間點B組患者HR均高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。多巴胺先興奮β1，而后隨著劑量的增加產生升壓效應，這明顯增快了HR，增加心肌耗氧量，而去氧腎上腺素產生升壓效應的同時可反射性地減慢HR，既可增加心肌供血又減少了心肌耗氧量，尤其適用于此類患者。

相關研究表明，心律失常的增加與使用多巴胺相關［8-9］，多巴胺通過激活β1受體作用于心肌，同時可進一步升高HR，這些均可能為多巴胺導致心律失常事件多發的原因［10］。本研究也得出類似結果，B組患者出現心律失常和ST段壓低的比例均明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。多巴胺通過興奮心肌升壓，冠心病患者氧供氧耗失衡容易誘發竇性心律不齊、ST段壓低，在合并冠心病患者中的應用受到了限制。

多巴胺是一種劑量倚賴型藥物，當劑量＜3μg/（kg·min）時，興奮多巴胺能受體1，擴張腎動脈及腸系膜血管、冠狀血管、腦血管，還刺激多巴胺受體2抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，這就會導致組織血管阻力降低、腎血流量增加，同時內髓質集合管的多巴胺能受體2的激活刺激前列腺素E2（PGE2）的產生，它可以對抗抗利尿激素的作用，產生利尿作用［5］。介入治療術中不可避免要使用大量造影劑，增加術中尿量可促進造影劑的排泄而保護腎功能，理論上講，多巴胺的利尿功能是其優勢。但也有文獻報道，尿量是反映腎小球濾過率的較弱的指標，小劑量多巴胺的利尿作用不能被當作腎功能改善和降低急性腎功能衰竭發生率的指標［11］。通過本研究發現，在筆者使用的劑量范圍內，兩組患者的平均尿量無明顯差異。所以在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經介入手術中，使用多巴胺來維持患者循環穩定時，在腎保護方面與去氧腎上腺素相比并無明顯優勢。

總之，根據本研究結果發現，在缺血性腦血管病合并冠心病患者神經介入治療術中使用去氧腎上腺素維持循環穩定時，可維持患者血壓保障器官灌流，還不增加HR，避免了心臟并發癥的發生，與多巴胺相比，具有較多優勢，值得臨床推廣。

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Comparison of Phenylephrine and Dopamine in patients for interventional neuroradiological procedures with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease

ZHANG Shufeng1LIU Zhongguang1LI Man2LI Yongwang1LIU Fan1MA Yuheng1HAN Yuepeng1CHEN Yang1
1.Operation Center of Cerebral Vascular Disease Research Institute,the Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing100088,China;2.Department of Anesthesiology,the Second Hospital Affiliated to Hebei North University,Hebei Province,Zhangjiakou075100,China

ObjectiveTo compare the effects of Phenylephrine and Dopamine in patients for interventional neuroradiological procedures with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease.MethodsA total of 100 patients, all genders,38-75 years old,BMI 19-25 kg/m2,ASAⅠ-Ⅲ,with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease were divided into group A and group B,with 50 cases in each group.Continuous intravenous pumping of Phenylephrine［0.4-0.8 μg/(kg·min)］was used in group A between the time of the operation began(T1)and the time when the balloon was placed(T4).By contrast,the group B was pumped with Dopamine［5-15 μg/(kg·min)］in this period to keep the blood pressure to the baseline value.After the placement of the balloon,maintain the blood pressure below the baseline value to prevent the high perfusion damage after cerebral vascular recanalization.MAP,HR,arrhythmia,the depression of ST segment and the urine volume of patients in the two groups were observed at different time points during the operation.ResultsThere were no obvious differences between the two groups in MAP and urine volume.HR in group B at after the start of operation for 10 min(T2),after the start of operation for 20 min(T3),T4points were higher than group A(P＜0.05).The incidence of arrhythmia and the depression of ST segment in group B was also higher than group A(P＜0.05).There was no significant difference of the average amount of urine between the two groups (P＞0.05).ConclusionIn interventional neuroradiological procedures of patients with ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease,Phenylephrine is better than Dopamine in maintaining the steadiness of the haemodynamics,the effect of which is better than Dopamine.

Phenylephrine;Dopamine;Coronary heart disease;Interventional neuroradiological procedure;Ischemic cerebrovascular disease

R743.3［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0107-04

2015-01-03本文編輯：張瑜杰）

北京市自然科學基金資助項目（編號7142169）。

李永旺（1971.5-），男，河南確山人，醫學博士、博士后，主任醫師、副教授，碩士研究生導師，中國醫師協會麻醉學分會青年委員，全軍麻醉與復蘇委員會青年委員，國家自然科學基金評審專家，北京市自然科學基金評審專家；研究方向：全身炎癥反應和心肺腦保護。