彩色多普勒超聲在監測原發性高血壓病腎臟血管改變方面的應用

高紅杰

（大連市金州區第一人民醫院超聲科，遼寧 大連 116100）

彩色多普勒超聲在監測原發性高血壓病腎臟血管改變方面的應用

高紅杰

（大連市金州區第一人民醫院超聲科，遼寧 大連 116100）

目的研究探討彩色多普勒超聲在原發性高血壓病腎臟血管改變方面所提供的臨床價值。方法對50例原發性高血壓病的患者行雙腎及雙腎動脈彩色多普勒超聲檢查，記錄結果并回顧性分析。結果彩色多普勒超聲可以為臨床診斷原發性高血壓病腎血管損害程度提供客觀的參數檢測，病患在年齡和病程相近的情況下，隨著高血壓程度的加重，RI（阻力指數）和PI（搏動指數）呈現升高的走勢，Vmax（收縮期最大血流速度）則相反而呈現降低的走勢。結論腎內動脈血流參數的檢測有利于早期高血壓腎病的診斷。

彩色多普勒超聲；高血壓病；腎血管；早期診斷

原發性高血壓病病因尚不清楚，是以全身的動脈血壓升高為特點，是臨床發病率較高的一種疾病。全身都可以有高血壓引起的小動脈硬化病變。血壓的增高可以損害到血管、心臟、腎臟、大腦等許多個器官。隨著超聲新技術的不斷發展和應用，人們已經開始關注到超聲通過檢測腎臟小動脈的血流情況及各種參數的測定可以判斷高血壓病對腎臟早期的損害。在臨床上腎臟血流參數的改變對原發性高血壓病的進展及分期具有較高的應用價值。研究腎臟血流的改變，將有助于原發性高血壓腎病的早期診斷、治療及預后的判斷。

1 資料與方法

患者年齡36～75歲，平均年齡約55歲，男女比例相當，病程大約6年。2013年9月至2013年10月對我院50例原發性高血壓患者用GE公司的VOLUSON730彩色多普勒超聲診斷儀的2.5～4.0 Hz的凸陣探頭進行經腹常規行腎臟及腎動脈的超聲檢查。反復仔細觀察并測量，取得相關數據，進行記錄并分析。

二維超聲主要作用：顯示腎臟輪廓的清晰程度，腎臟的內部結構，腎臟的形態大小。彩色多普勒超聲（CDFI）的主要作用：觀察腎臟的動脈血流充盈情況。正常腎內動脈因直接相連于腹主動脈，故其顯示豐富的血流信號，連續的“樹枝狀”分布的彩色圖譜呈現在彩色多普勒超聲顯影下。腎動脈通常在腎門處出5指處分成段動脈。段動脈在往下分成葉間動脈，葉間動脈在往下在皮髓質交界處形成弓狀動脈，然后繼續在皮質內分出小葉間動脈。

脈沖多普勒的主要作用：取腎臟內的各級動脈血流的頻譜，并測量以下各種參數：腎臟葉間動脈和腎臟小葉間動脈的Vmax（收縮期最大血流速度）、RI（阻力指數）和PI（搏動指數）等。

2 結 果

①在本組病例中超聲顯示腎臟大小（長徑）均大致在正常范圍。個別腎內實質回聲增強，皮髓質交界欠清晰。②應用彩色多普勒（CDFI）超聲探查腎動脈血流的充盈情況。血壓在140～180/90～110 mm Hg的患者Ⅱ級多見，Ⅰ及Ⅲ級可見，少數可達Ⅳ。血壓在≥180/110 mm Hg的患者基本在Ⅱ～Ⅳ級，5%在Ⅳ（人為的用不相同的Ⅳ個等級將腎內的血流信號豐富程度進行分級，下面詳解）。臨床上人為的將腎內的血流信號按豐富程度分為Ⅳ級不同的等級[1]。Ⅰ正常腎臟，血流成像顯示動脈血流豐富，腎內各級動脈以及小分支血流清晰可見，呈樹枝狀分布，可達腎臟包膜下。Ⅱ腎臟血流成像顯示動脈血流較豐富，腎包膜下的血管周邊略有缺如，彩色血流顯示不能達到腎臟包膜下。Ⅲ腎臟血流成像顯示動脈血流較差，弓形動脈血流灌注部分減少，葉間動脈血流灌注消失。Ⅳ腎臟血流成像顯示動脈血流差，腎臟內的各級動脈分支呈彌散分布的散在的稀少的點狀血流信號。③腎動脈的血流脈沖多普勒頻譜的特點。Vmax（收縮期最大血流速度）隨著病程的遷移，與高血壓加重程度呈反比，即高血壓增高而Vmax（收縮期最大血流速度）卻呈現不同程度的降低。而RI（阻力指數）及PI（搏動指數）則相反，即隨著高血壓的加重而逐漸升高的趨勢。

3 討 論

當高血壓時可引起全身的小動脈硬化的病理改變，而腎臟則因自身調節功能的紊亂可產生各種不同程度的損害。腎動脈直接從腹主動脈分支，血流量大，因此腎臟有著豐富的血流灌注。當高血壓時大量的高壓力的血流直接沖擊著腎臟內的小動脈，因此腎臟更容易受到損害。隨著原發性高血壓患者病齡的增長和病程不斷的延續，高血壓對腎臟損害的程度越來越重，主要表現為良性小動脈硬化從而造成各級動脈血流灌注減低，嚴重時可以出現尿毒癥。

腎竇內血流為段動脈（SRA），腎錐內血流是葉間動脈（IRA），皮質內皮髓質交界處的為弓形動脈，皮質內分出小葉間動脈。小動脈硬化是引起原發性高血壓腎損害的主要的病理改變。腎血流動力學異常改變是由于入球小動脈在持續的高血壓的作用下發生了玻璃樣變，弓形動脈和小葉間動脈則出現了動脈內中膜的增厚，腎血管的阻力增加。從而造成腎血流灌注減少。當情況繼續惡化，腎內各級小動脈管壁不斷毛糙增厚，至使管腔狹窄不斷加重，最后發展到嚴重程度可以使腎實質發生慢性缺血性改變，導致一系列的腎臟病理性改變，例如出現的病理改變有腎小球纖維化，腎小管萎縮、腎間質纖維化，腎單位不斷減少等。隨著血壓的升高，腎動脈由于硬化的原因血管阻力也隨之增加，動脈管壁的彈性下降順應性減低。在原發性高血壓的非常早期階段，所有腎小球前動脈血管重構的內在傾向就有所表現，其中血管包括腎臟內的葉間動脈、弓形動脈、小葉間動脈等。腎血管的異常血流動力學改變的原因主要是由于腎動脈管壁的肌層增厚，腎血管阻力的增加以及血管中活性物質至使腎血管的反應增強，腎血管的不斷痙攣性收縮，從而導致腎內小動脈的血流動力學異常[2]。

臨床上研究約有20%的患者有多條腎動脈，腎動脈發生狹窄時也可以而引起腎血管性高血壓[3]。注意區分原發性高血壓病與腎臟疾病的本源。

彩色多普勒超聲作為一種無創性的、可反復性的、并可動態觀察的一種診斷方法已經成為腎臟影像學檢查的首選檢查方法，它為臨床提供了高血壓病腎臟血管受累的情況和各種參數指標。在原發性高血壓病的腎動脈進行檢測時應用彩色多普勒超聲，通過彩色多普勒超聲測得的腎動脈血流動力學參數指標能夠為臨床早期發現原發性高血壓患者腎功能損害提供一種有價值的依據。陳靜[4]的研究顯示原發性高血壓血流指標的異常以葉間動脈異常表現較明顯，其表現為舒張末期血流速度減低，致使RI（阻力指數）和PI（搏動指數）值增高，尤其RI（阻力指數）增高明顯。原發性高血壓患者腎血管的異常改變首先出現在較細的葉間動脈和弓形動脈，而不是段動脈。這就說明高血壓病對腎血管的影響可能首先發生在腎臟內的較小動脈而不是分支較粗的動脈。評定高血壓患者腎動脈參數指標最常用的就是RI（阻力指數），當阻力指數RI＞0.7時可作為篩選進一步檢查的指征。胡慶鷹等研究認為當RI（阻力指數）值增大到0.8以上時，提示腎實質已經發生了損害。總之，腎動脈血流參數的檢測有利于早期高血壓腎病的診斷。

雖然彩色多普勒超聲在原發性高血壓腎血管的損害中有重要的診斷意義，但它也有一定的局限性。①腎臟解剖位置較深，如果肥胖，胃腸道氣體較多，都會對圖像的顯示造成嚴重干擾，致使圖像質量受到影響。②腎臟隨呼吸運動而有大幅度的活動范圍，因此不宜固定測量，應該讓患者密切配合。③超聲結果有時因機體代謝因素的影響（例如心臟功能、血壓等）造成假象，因此必須結合臨床血管造影等檢查綜合分析。④超聲儀器性能的差異及操作者的手法都會造成一定的影響。

腎動脈超聲成像必須使用低頻探頭[5]。這樣可以更準確地測量血流速度。低頻穿透力更好，可以在較深的位置獲得較高的彩色顯像和頻譜多普勒較高的敏感性。

在評估腎臟內動脈血流灌注及其分布走行情況以及血流動力學情況較常用的檢查方法臨床上經常采用彩色多普勒超聲血流顯像和脈沖多普勒血流顯像方法。彩色多普勒超聲能夠客觀地展現腎臟內動脈血流的灌注充盈情況，脈沖多普勒血流顯像能夠定量地顯示血流的Vmax（收縮期最大血流速度）、RI（阻力指數）和PI（搏動指數）等參數指標。

在超聲領域很多新技術不斷發展。多種超聲技術應用在原發性高血壓病腎損害的早期診斷，這豐富了原發性高血壓的診斷手段，大大提高了早期原發性高血壓腎損害的診斷率，對原發性高血壓腎血管損害的早期診斷治療具有重要的指導意義。彩色多普勒速度能量圖綜合CDFI（彩色多普勒超聲）和CDE（能量超聲）的優勢更先進，但新技術還待進一步研究。

總的來說彩色多普勒超聲是研究高血壓病腎臟血管損害情況的簡單的、可靠的輔助檢查方法，它可以為臨床診斷高血壓病腎血管損害程度提供客觀的參數指標，有助于高血壓腎病的診斷、治療及預后的判斷。

[1]金春香,許廣波.高血壓病各期腎臟二維圖像變化及腎段間動脈血流頻譜的關系[J].中國超聲醫學雜志,1994,10(6):56-57.

[2]王海燕.腎臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1996:1146.

[3]唐杰,溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2007:347.

[4]陳靜.彩色多普勒參數檢測高血壓腎血管動脈指標的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(8):660-661.

[5]Thrush A,Hartshome T,王金銳,等.血管超聲必讀[M].北京:人民軍醫出版社,2012:133.

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1671-8194（2015）02-0079-02