產前彩色多普勒超聲診斷血管前置的臨床分析

曹曉焱，王 琳，程曉玲，王小倩，林亨麗

(深圳市福田區婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

產前彩色多普勒超聲診斷血管前置的臨床分析

曹曉焱，王 琳，程曉玲，王小倩，林亨麗

(深圳市福田區婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

目的 探討血管前置產前彩超診斷價值及聲像特征，以提高對妊娠結局的早期預測。方法 總結2009年1月至2013年12月期間在深圳市福田區婦幼保健院行產前超聲檢查的中晚孕胎兒45 238例，對產后經臨床和病理證實血管前置病例的產前超聲聲像圖表現進行追蹤和分析。結果 本組資料最終病理診斷血管前置共18例，發生率為0.40‰，其中產前超聲提示有15例，產前檢出率為83.33%，漏診3例。漏診者有2例為臨產前初次超聲檢查，1例為分葉胎盤口并血管前置，中孕期超聲檢查時未疊加彩色多普勒血流顯像(CDFI) 檢查而漏診。結論 產前超聲可以診斷血管前置，中孕期進行常規篩查可大大提高檢出率，減少漏診。

血管前置；超聲多普勒檢查；產前；診斷

血管前置是由于絨毛的異常發育使得臍帶血管裸露并橫跨宮頸內口，產時極易破裂危及胎兒生命。雖然血管前置的發生率不高，僅為0.1‰～0.8‰，但產前診斷與否直接關系胎兒結局。研究表明，超聲是檢測血管前置的最好方式[1]。本文總結分析了18例血管前置的產前超聲檢查方法、聲像圖特征及產后結局，報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月至2013年12月期間在深圳市福田區婦幼保健院行產前超聲檢查的中晚孕胎兒45 238例，產后經臨床和病理證實血管前置病例共18例，孕婦年齡21～41歲，平均(30.2±4.9)歲，產前超聲檢查時胎兒孕周14～40周，平均(22.5±4.2)周。

1.2 儀器和方法

應用GE Voluson E8及PhilipsIU22 彩超，探頭頻率3.5～6.0 MHz，選擇儀器預設的胎兒檢查程序。常規檢查胎兒結構及其附屬物，對胎盤進行系列全面掃查，其中胎盤臍帶入口切面及宮頸內口矢狀切面是檢查血管前置的重要切面[2]。觀察胎盤位置、形態、數目及胎盤臍帶入口。判斷是否為低置胎盤、邊緣性臍帶入口、帆狀胎盤臍帶入口、副胎盤、分葉胎盤等，并最終追蹤臍帶血管進入胎盤及其與宮頸內口的關系，對副胎盤、分葉胎盤還應仔細觀察連接兩胎盤間的血管的走行及其與宮頸內口的關系。探頭置于孕婦恥骨聯合上方可獲取宮頸矢狀切面顯示宮頸及宮頸內口，并疊加彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察有無血管前置，必要時加用經會陰超聲檢查或經陰道超聲檢查。

2 結果

2.1 血管前置患者臨床資料

最終病理診斷血管前置18例，本組的發生率為0.40‰。產前超聲檢出血管前置15例，產前檢出率為83.33%，漏診3例，其中產前超聲檢出的15例中，有11例為中孕期診斷(14～28周)，占73.33%，診斷的最小孕周為孕14周(見圖1、圖2)；晚孕期診斷4例(28～40周)，占26.67%，診斷的最大孕周為孕39周。漏診的3例中，2例為臨產前(39～40周)初次超聲檢查，1例為中孕期檢查，1例為分葉胎盤并血管前置，見附表。

2.2 血管前置超聲表現

血管前置產前超聲圖像特征明顯，表現為宮頸內口上方固定不變的條管狀血管回聲，呈單直條型或雙直條型而缺乏螺旋，血管表面無Wharton 膠包裹，或橫跨宮頸內口或接近宮頸內口，疊加CDFI亦可清晰顯示宮頸內口上方的直條型血管，脈沖多普勒可探測到與胎兒心率一致的血管搏動見(圖3、圖4)。

圖1 孕14周血管前置

Fig.1 Vasa previa at 14 gestati-onal weeks

圖2 彩色血流顯示孕14周血管前置

Fig.2 Vasa previa at 14 gestational weeks shown by color flow

附表 胎盤情況及血管前置產前檢出率

Table Placenta and prenatal detection rate of vasa previa

圖3 宮頸內口上方直條型血管回聲

Fig.3 The straight vascular echoabove endocervix

圖4 血管內探及與胎心一致的搏動

Fig.4 Intravascular throb consistent with fetal heart

2.3 血管前置胎兒妊娠結局

血管前置18例胎兒中，均無宮內發育遲緩表現，其中合并永久右臍靜脈1 例，合并室間隔缺損1例。產前超聲診斷的15 例血管前置胎兒均行剖宮產術生產并證實，漏診3例均胎兒死亡。

3 討論

3.1 血管前置概述

血管前置是由于絨毛的異常發育使得臍帶血管裸露，無Wharton 膠及胎盤保護，走行于胎膜間，位于胎兒先露前方，橫跨宮頸內口或接近宮頸內口，是胎兒娩出的必經之道，當臨產時宮頸內口擴張或破膜時，前置的血管極易破裂，引起胎兒急劇缺血、缺氧直至圍產兒迅速死亡。故產前超聲檢查如能提前診斷，并于臨產前行擇期剖宮產手術，可明顯減少血管前置所導致的圍產兒死亡率，據報道產前得到診斷的胎兒存活率為97%[3]。本組病例產前超聲診斷明確的經擇期剖宮產均為活產，漏診的3例均發生圍產兒死亡。

3.2 血管前置診斷

血管前置產前可無臨床癥狀或僅表現為無痛性陰道流血，臨床難以明確診斷。但其產前超聲圖像特征明顯，表現為宮頸內口上方固定不變的條管狀血管回聲，呈單直條型或雙直條型而缺乏螺旋，血管表面無Wharton 膠包裹，或橫跨宮頸內口，或接近宮頸內口，疊加CDFI亦可清晰顯示宮頸內口上方的直條型血管，脈沖多普勒可探測到與胎兒心率一致的血管搏動。血管前置的產前診斷率與檢查時孕周大小、檢查者的經驗有關。有研究表明，中孕期是診斷血管前置的較佳時間段[2]，本組18例血管前置中，于中孕期診斷11例，檢出率為91.67%(11/12)；晚孕期診斷4例，檢出率僅為66.67%(4/6)；漏診的3例中，2例是晚孕期初次超聲檢查，占11.11%；1例為中孕期檢查，占5.56%。因此，在中孕期經腹超聲檢查常規顯示胎盤臍帶入口切面及宮頸矢狀切面，并疊加CDFI 觀察胎盤臍帶入口及宮頸內口，是產前篩查與診斷血管前置的良好方法，可有效提高診斷率，減少漏診。

檢查者的經驗亦與產前診斷率密切相關：①主觀上對血管前置的了解和重視，只有對其有了一定的了解并重視其危害，才會主動常規去尋找胎盤臍帶入口及宮頸內口上方的異常回聲，從而減少漏診；②Mabuchi等[4]的研究認為前置血管的診斷關鍵是在妊娠期胎盤低置時并臍帶帆狀附著在宮壁上。但筆者認為即使發現是正常的胎盤臍帶入口時，還是要全面的掃查胎盤，以排除副胎盤、分葉胎盤，并仔細檢查其連接處的血管是否為血管前置；本組1例漏診，就是忽略了分葉胎盤的連接血管，導致漏診；③當胎兒先露部位擋住宮頸內口時，可輕推胎兒或囑孕婦適當活動后再行檢查，如仍未顯示或晚孕期難以顯示時，可行經會陰超聲檢查或經陰道超聲檢查。

3.3 血管前置鑒別診斷

血管前置的鑒別診斷包括：①母體宮頸靜脈曲張：應用脈沖多普勒檢測其內為靜脈頻譜或搏動，是與孕婦心率一致的動脈頻譜，可鑒別于搏動與胎心一致的血管前置；②臍帶先露：超聲顯示位于宮頸內口上方的為帶螺旋、可移動的臍帶血管，與血管前置是平直固定的血管可相鑒別；③宮頸內口上方羊膜囊外積血，超聲顯示為宮頸內口上方胎膜下不均質低回聲區或無回聲區，CDFI 檢測無明顯血流信號，但也有宮頸內口上方羊膜囊外積血合并血管前置的，此時需小心診斷，CDFI 有助于鑒別診斷；④胎兒運動導致羊水流動產生的彩色多普勒效應，此時脈沖多普勒不能采集到臍動脈頻譜，可與血管前置鑒別。

綜上所述，超聲是產前診斷血管前置的最常用且最簡便可靠的方法，在中孕期進行常規篩查可大大提高檢出率，減少漏診。產前診斷血管前置，可以指導臨床提前剖宮產處理，對降低圍產兒死亡率具有十分重要的意義。

[1]牛玲,廖林. 彩色多普勒超聲診斷帆狀胎盤并血管前置的價值[J].西部醫學,2012,5(24):977-980.

[2]陳秀蘭, 李勝利, 歐陽淑媛, 等. 血管前置的產前超聲診斷研究[J].中華醫學超聲雜志(電子版), 2011,8(4):730-736.

[3]Gagnon R, Morin L, Bly S,etal. Sogc clinical practice guidline: Guidelines for the management of vasa previa[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108(1):85-89．

[4]Mabuchi Y,Yamoto M, Minami S,etal.Two cases of vasa previa diagnosed prenatally using three-dimensional ultrasonography[J].Journal of Clinical Ultrasound,2010,38(7):389-392.

[專業責任編輯：楊文方]

Clinical analysis of prenatal color Doppler ultrasonography diagnosis of vasa previa

CAO Xiao-yan, WANG Lin, CHENG Xiao-ling, WANG Xiao-qian, LIN Heng-li

(MaternalandChildCareServiceCentreofFutianDistrict,GuangdongShenzhen518000,China)

Objedtive To evaluate the diagnostic value and imaging features of prenatal color Doppler ultrasonography in vasa previa, so as to improve the early prediction of pregnancy outcomes. Methods The data of 45 238 fetuses at second and third trimester from January 2009 to December 2013 in Maternal and Child Care Service Center of Futian District were summarized. The imaging features of vasa previa confirmed by clinical and pathological examination after birth were analyzed. Results There were 18 cases of vasa previa confirmed by pathological examination, with the incidence of 0.40‰. Among these cases, 15 were indicated by prenatal ultrasound, with prenatal detection rate of 83.33%. Three cases were missed in diagnosis, including 2 cases examined by ultrasound for the first time before labor and 1 case of lobulated placenta with vasa previa. They were missed because color Doppler flow imaging (CDFI) examination was not used in mid-pregnancy examination. Conclusion Prenatal ultrasound can diagnose vasa previa. Routine screening at mid-pregnancy can improve the detection rate and reduce missed diagnosis.

vasa previa; color Doppler ultrasonography; prenatal; diagnosis

2014-02-23

曹曉焱(1971-)，女，副主任醫師，主要從事婦產科超聲工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.029

R714.2

A

1673-5293(2015)01-0076-03