胎盤早剝332例臨床分析

張麗君

(寧波市婦女兒童醫院婦?？?，浙江 寧波 315012)

胎盤早剝332例臨床分析

張麗君

(寧波市婦女兒童醫院婦?？疲憬?寧波 315012)

目的 探討胎盤早剝的誘因、臨床特點和胎盤早剝對圍產兒和母體的影響。方法 回顧性分析332例胎盤早剝患者的臨床資料。結果 332例胎盤早剝患者中，有明確發病誘因者223例，占67.17%，其中妊娠期高血壓疾病119例(35.84%)，羊水過多87例(26.20)，胎膜早破16例(4.82%)，為胎盤早剝的主要誘因；332例孕產婦均存活，其中行剖宮產終止妊娠者297例(89.45%)，手術原因包括：術前考慮胎盤早剝者261例(78.61%)，術前發現死胎13例(3.91%)，術前發現胎兒窘迫18例(5.42%)；3例新生兒搶救失敗死亡，占0.90%，余294例搶救后存活。332例胎盤早剝患者中輕型胎盤早剝者34例，重型胎盤早剝者298例，重型胎盤早剝者產后出血發生率顯著高于輕型胎盤早剝者(χ2=28.376，P=0.000)，而胎死宮內、新生兒窒息、轉新生兒重癥監護室、患者子宮切除發生率均無顯著性差異(χ2值分別為1.544、0.001、0.579、1.420，均P>0.05)。結論 積極治療妊娠期高血壓疾病，避免外傷和胎膜早破是防治胎盤早剝的有效措施，早期診斷與治療胎盤早剝并發癥是改善預后的重要方法。

胎盤早剝；誘因；臨床特點；早期診斷；防治

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期，在胎兒娩出前，正常位置的胎盤部分或者全部從子宮壁剝離[1]。該病發病急、病情進展快，可導致胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內等嚴重并發癥，如不及早診斷和及時處理，可威脅母兒生命。本文對寧波市婦兒兒童醫院2011年1月至2013年12月收治的胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床發病特點，以期提高胎盤早剝的早期診斷，并及時采取措施，改善母兒預后的結局。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年1月至2013年12月寧波市婦女兒童醫院婦產科共分娩33 430例，出院診斷胎盤早剝332例，發病率0.99%?；颊吣挲g21～38歲，平均(29.26±3.69)歲，初產婦226例(68.07%)，經產婦104例(31.33%)，發病孕周26～41周，平均(37.43±0.78)周，其中≤28周者32例(9.63%)，29～34周者83例(25%)，35～36周者146例(43.98%)，≥37周者71例(21.39%)。

1.2 胎盤早剝診斷標準

術中及產后檢查胎盤，見有凝血塊及壓跡可確診為胎盤早剝。按產后檢查胎盤剝離面積分為輕度：胎盤剝離面小于1/3；重度：胎盤剝離面大于1/3。胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中[1]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用Mann-whitney秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病誘因情況

332例胎盤早剝患者中，有明確發病誘因者223例，占67.17%，其中妊娠期高血壓疾病119例(35.84%)，羊水過多87例(26.20)，胎膜早破16例(4.82%)，腹部外傷史11例(3.31%)，臍帶過短3例(0.90%)，不明原因者109例(32.83%)。

2.2 癥狀與體征情況

332例患者中，產前確診285例(85.84%)，常見臨床表現為宮內死胎、下腹痛或腰背痛、陰道流血、血性羊水；漏診、誤診組47例(14.16%)，常表現為胎心監護異常、先兆早產等。患者常同時出現多種臨床表現，見表1。

表1 332例胎盤早剝患者臨床表現[n(%)]

Table 1 Clinical manifestations of 332 patients with placental abruption[n(%)]

2.3 超聲檢查情況

患者分娩前超聲診斷276例，檢出率83.13%。主要表現為子宮壁與胎盤之間出現液性暗區或不均質回聲團塊，其中前壁胎盤187例，后壁胎盤89例。其余56例超聲檢查未發現胎盤早剝超聲改變。

2.4 診斷與分型情況

入院后根據患者癥狀與體征、超聲影像學檢查診斷者為產前確診，共285例，其余47例為剖宮產術中或產后發現，漏診、誤診率14.16%。其中因其它原因行剖宮產術中發現36例(胎兒宮內窘迫7例，妊娠期高血壓疾病13例，胎膜早破合并血性羊水14例，羊膜腔感染2例)，順產后檢查胎盤發現11例。

2.5 妊娠結局

332例患者中行剖宮產終止妊娠297例，其中因術前考慮胎盤早剝而行手術261例，占78.61%，術前發現死胎13例，占3.91%，術前發現胎兒窘迫18例，占5.42%，3例新生兒搶救失敗死亡，占0.90%，余294 例搶救后存活。術中檢查均為重型胎盤早剝，23例合并子宮胎盤卒中。陰道分娩35例，其中急產6例，血性羊水12例，胎兒宮內窘迫9例，所有新生兒經搶救均存活，產后檢查胎盤發現輕型胎盤早剝33例，重型胎盤早剝2例。332例胎盤早剝病例中，153例發生產后出血，其中剖宮產151例，陰道分娩2例。31例經子宮按摩、縮宮素等藥物保守治療無效行進一步手術治療，其中行B-Lynch縫合19例，子宮次全切除術9例，子宮全切除術3例。

2.6 不同分型胎盤早剝患者的妊娠結局

在332例胎盤早剝患者中，輕型胎盤早剝者34例，重型胎盤早剝者298例，重型胎盤早剝者產后出血發生率顯著高于輕型胎盤早剝者(χ2=28.376，P=0.000)，而胎死宮內、新生兒窒息、新生兒轉新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit，NICU)、患者子宮切除發生率均無顯著性差異(χ2值分別為1.544、0.001、0.579、1.420，均P>0.05)，見表2。

表2 不同分型胎盤早剝患者的妊娠結局比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes of the cases with different types of placenta abruption [n(%)]

3 討論

胎盤早剝是嚴重危害母兒健康的妊娠期并發癥之一，其發生率為0.46%～2.1%，本資料中胎盤早剝發生率0.99%，與文獻報道一致[2]。本研究結果發現，胎盤早剝的產前確診率為85.84%，14.16%的患者因臨床癥狀不典型等原因未能及時確診，因此，提高對胎盤早剝臨床癥狀和體征的識別，及時判斷并進行處理，將有助于改善這部分患者的母兒預后。

3.1 胎盤早剝的誘因

67.17 %的胎盤早剝患者存在明確的誘因，對存在發病誘因的患者應提高警惕，及時診斷。本研究結果顯示，妊娠期高血壓性疾病占首位，其次為胎膜早破、外傷性因素、飲酒等[3]。對于合并妊娠高血壓疾病的孕婦，由于基底蛻膜層的螺旋小動脈發生急性動脈粥樣硬化，可引起遠端毛細血管缺血、壞死，自發或在外力作用下形成胎盤后血腫，導致胎盤早剝。胎膜早破時羊水流出過快?？墒棺訉m體積驟然縮小，而致胎盤早剝[4]。

3.2 胎盤早剝的早期診斷

胎盤早剝患者的母兒預后與是否及時診斷和處理密切相關，時間越長，病情越重，出現胎兒窘迫、子宮胎盤卒中、產后出血等并發癥的危險性越大。胎盤早剝典型體征為子宮呈強直收縮，硬如板狀，胎兒部分觸診不清，子宮底升高，部分病例伴有胎心率異常或消失。部分病例出現高張性子宮收縮并有腹痛，若胎盤位于子宮后壁，當發生胎盤早剝時可出現腰酸、腰脹。根據本組病例分析，有以下6種情況應考慮胎盤早剝：①有痛性陰道出血，腹痛為持續性；②誤診為先兆早產病例，若出現高張性子宮收縮，治療效果不明顯，陰道出血色鮮量少；③B超顯示后壁胎盤，腰痛、腰脹癥狀明顯者；④陰道出血量與貧血、休克不相符時；⑤妊娠高血壓疾病臨產后，陰道出血量少而出現進行性凝血功能障礙，需考慮胎盤早剝；⑥不明原因胎兒宮內窘迫，胎心基線變直及胎心圖形改變，尤其伴有少許陰道出血者。

3.3 胎盤早剝漏診、誤診原因分析

不典型胎盤早剝者是導致漏診或誤診的最主要原因，特別是輕型胎盤早剝的患者，本資料中發現，14.16%的誤診及漏診病例發生在輕型胎盤早剝。對于多種臨床表現者，如同時存在下腹痛及墜脹不適、陰道流血者，極易與先兆早產相混淆。對于先兆早產的患者，應用宮縮抑制劑之前必須注意排除胎盤早剝，以免掩蓋疾病發展，誤導臨床醫師判斷和觀察病情，導致發展為重型胎盤早剝及胎死宮內[5]。對于不明原因反復出現胎心監護不滿意的患者，要密切觀察患者腹部體征，動態觀察胎心監護和超聲變化，避免漏診不典型的胎盤早剝。超聲是診斷胎盤早剝重要的無創性診斷手段，如B超檢查提示胎盤與子宮壁之間有低回聲液性暗區或雜亂回聲團，或見胎盤增厚，須警惕胎盤早剝。當胎盤附著于子宮后壁，且血腫較小，往往癥狀與體征均不明顯，剝離部位因位于聲遠場則不易顯示；當胎盤邊緣已與子宮壁分離，未形成胎盤后血腫，胎盤早剝易被漏診[6]。當子宮收縮使胎盤后的子宮壁變厚局部隆起，或有胎盤后血竇，或胎盤后子宮靜脈叢擴大等時，易被誤診為胎盤早剝?？梢夿超由于受到腹壁厚度、胎盤位置及技術水平的影響，診斷胎盤早剝有一定的局限性，必須結合臨床表現及體征綜合考慮，一旦發現胎盤早剝應盡快終止妊娠，并同時進行各項搶救措施。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版,北京:人民衛生出版社,2005,2:426-430.

[2]Getahun D, Oyelese Y, Salihu H M,etal.Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption[J]. Obstet Gynecol,2006,107(4):771-778.

[3]Aliyu M H, Lynch O, Nana P N,etal. Alcohol consumption during pregnancy and risk of placental abruption and placenta previa[J].Matern Child Health,2011,15(5):670-676.

[4]余美佳,李俊男,王琳,等.119例胎盤早剝的臨床分析[J]. 實用婦產科雜志, 2011, 27(2):146-148.

[5]Matsuda Y, Hayashi K, Shiozaki A,etal. Comparison of risk factors for placental abruption and placenta previa:Case-cohort study[J].Obstet Gynaecol Res,2011,37(4):538-546.

[6] 陳娟,蓋銘英.前置胎盤及胎盤早剝的超聲診斷[J].實用婦產科雜志, 2010,23(7):193-194.

[專業責任編輯：韓 蓁]

長期口服避孕藥增加腦瘤風險

連續服避孕藥5年以上的女性，腦膠質瘤的風險或增加，來自《英國臨床藥理學》(The British Journal of Clinical Pharmacology)雜志的一項研究表明。

來自歐登塞大學醫學院和南丹麥大學的神經學家Dr.David Gaist博士和他的同事利用丹麥國家登記的健康檔案數據、癌癥案例和藥劑處方，選取了15～49歲患有神經膠質瘤的女性，分析她們是否按照規定服用了避孕藥以及服用時間長短?？傮w而言，吃激素避孕藥的女性比不吃的女性患腦瘤的幾率高,而且，連續服藥5年以上女性的癌癥幾率增長更顯著。

http://www.univadis.cn/medical-news/86/node_2721302#?

Clinical analysis of 332 cases with placental abruption

ZHANG Li-jun

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WomenandChildren’sHospitalofNingboCity,ZhejiangNingbo315012,China)

Objective To explore the causes and clinical characterisitics of placental abruption and its effect on perinatal and maternal outcomes. Methods The clinical information of 332 patients with placental abruption was retrospectively analyzed. Results There were 223 cases with definite inducement (67.17%), including the major causes of gestational hypertension in 119 cases (35.84%), polyhydramnios in 87 cases (26.20%) and premature rupture of membrane in 16 cases (4.82%). All of the cases were survived and 297 cases (89.45%) terminated pregnancy by cesarean section. The operation causes included preoperative consideration of placental abruption in 261 cases (78.61%), stillbirth found before surgery in 13 cases (3.91%), and preoperative fetal distress in 18 cases (5.42%). Three cases of neonates died, accounting for 0.90%. The rest 294 neonates were successfully rescued. Among 332 cases of placental abruption, there were 34 cases with moderate or mild placental abruption and 298 cases with severe placental abruption. The incidence of postpartum hemorrhage in cases with severe placental abruption was significantly higher than that in moderate or mild cases (χ2=28.376,P=0.000), but the incidence rate of fetal death, neonatal asphyxia, transferring to neonatal intensive care unit, and uterine resection showed no significant difference between two groups (χ2value was 1.544, 0.001, 0.579 and 1.420, respectively, allP>0.05). Conclusion Active treatment of hypertensive disorders in pregnancy, avoiding injury and premature rupture of membrane are effective measures for prevention and treatment of placental abruption. Early diagnosis and treatment of placental abruption complications is an important method to improve prognosis.

placental abruption; inducement; clinical characteristics; early diagnosis; prevention and treatment

2014-08-14

張麗君(1970-)，女，副主任醫師，主要從事婦產科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.028

R714

A

1673-5293(2015)01-0073-03