經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石臨床觀察

方曉

經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石臨床觀察

方曉

目的 評價和分析經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)治療上尿路結石的安全性和有效性。方法87例接受經皮腎鏡碎石取石術治療的上尿路結石患者, 觀察其結石的清除率和并發癥情況, 進行統計分析。結果 87例患者中, 單通道取石82例, 雙通道取石5例；一期取石成功70例, 二期取石成功7例,三期取石成功2例, 結石總清除率90.80%(79例)。結論 經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石不僅操作簡單、清除結石快速, 而且對腎臟損傷小、并發癥少, 可在臨床上廣泛推廣。

經皮腎鏡碎石取石術；上尿路結石；并發癥

上尿路結石即腎和輸尿管結石, 主要的臨床表現是疼痛、血尿、惡心嘔吐等, 是常見的泌尿系疾病, 早在上世紀80年代初期經皮腎取石的操作步驟已經逐步標準化并廣泛應用［1］。隨著腔鏡技術的發展和碎石器械的飛速進步, 很大程度的提高了結石的治療效果, 成為泌尿外科的重要治療手段, 經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)作為泌尿系上尿路結石手術方式中重要的組成部分給上尿路結石患者提供了更多的治療選擇［2］, 對上尿路結石患者行PCNL 不僅可以縮短治療時間、減少治療費用, 而且降低了手術出血率, 具有臨床實用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月～2014年5月在本院通過PCNL法治療上尿路結石的87例患者為研究對象, 男42 例,女45例。左側 39例, 右側 45例, 雙側 3 例。年齡21～72 歲,平均年齡(56.8±6.5)歲。術前腎臟積水51例, 輕度 19 例,中度 23 例, 重度9 例；有開放手術取石史 8 例, 腎結石合并腎囊腫 2 例, 腎結石合并腎盂輸尿管重復畸形2例。病例選擇標準: 腎結石長徑>2 cm, 輸尿管結石長徑>1.5 cm, 結石位于 L4以上。

1.2 手術設備和方法 C臂X線機；電視攝像系統； 輸尿管硬鏡；MCC 灌注泵；Cook 公司經皮腎穿刺針；筋膜擴張器一套；100 W 鈥激光和碎石機。83例患者在持續硬膜外麻醉下手術, 4例全麻下手術, 皆行膀胱截石位, 在輸尿管鏡下患側逆行插輸尿管導管, 逆行注水產生人工“腎積水”, 方便定位, 留置導尿管［3］；患者改為俯臥位, 墊高上腹部使腰背部成拱形, 雙腎區固定。穿刺前經輸尿管導管注入造影劑,通常選取腋后線 11 肋間作為經皮腎穿刺通道。穿刺針進入定位位置, 拔出穿刺針芯時有尿液流出, 此時C 臂機攝片觀察是否為要穿刺部位, 如是目標位置, 置入斑馬導絲；若不是, 則調整穿刺位置準備重新穿刺, 直至穿刺進入目標腎盞。然后在穿刺鞘周作1 cm 以內小切口, 退出穿刺鞘, 在斑馬導絲引導下采用筋膜擴張器依次將通道從8 F開始擴張至16 F,退出筋膜擴張器, 保Peel-away 鞘在通道內, 防止導絲滑出。Peel-away鞘可以頂住結石, 在硬質輸尿管鏡下將結石粉碎,在液壓灌注泵高壓脈沖水流與逆行留置的輸尿管導管注水沖洗的雙重作用下, 較小的碎石直接沖出, 較大結石可采用取石鉗取出。在手術中不斷的碎石和取石, 一定要防止碎石在沖洗下流入其他腎盞。依次檢查直至碎石取凈［4］。對于術中出現視野模糊或結石較大而難以在安全時間內結束者則行二期取石。術后抗感染治療, 常規留置5 F～6 F雙J管和16 F腎造瘺。

2 結果

87例手術中單通道取石82例, 雙通道取石5例；一期取石成功70例, 二期取石成功7例, 三期取石成功2例, 結石總清除率90.80%(79例), 手術時間32～170 min, 平均84 min, 平均出血量為49 ml, 最大出血量約650 ml, 無術中和術后輸血, 術中腎集合系統小的穿孔傷13例(直徑約31 mm),術后進行留置雙J管和腎造瘺管引流而自愈, 丟失工作通道2例, 但2例均在術中沿著導絲找回并重建通道, 術后發生遲發性出血4例, 出血的原因主要和體位變動與拉扯腎造瘺管有關, 臥床休息與止血劑保守治療均好轉, 未給予輸血。無穿刺導致腎周圍臟器損傷。術后發熱12例, 留置造瘺管者平均5.3 d拔管, 平均住院時間2周, 未置造瘺管者15例,無管患者平均住院時間10 d, 21例手術殘留結石, 術后再進行體外沖擊波碎石治療。

3 討論

泌尿系結石主要影響青壯年人群, 而且容易復發, 這對人群健康和社會經濟都有一定影響。導致尿石癥的飲食危險因素主要有：喝水過少, 口味偏咸, 喜歡吃甜食, 蛋白質、脂肪以及磷攝入過多, 膳食纖維攝入過少等［5］。男性發病率高可能是由于男性多從事體力勞動時出汗多、水分補充少有關, 因此, 男性人群在日常生活中應避免攝入大量的高蛋白,可降低泌尿系結石的發病率［6］。人類在探索泌尿系結石的治療方法方面從未停止, 把提高結石清除率和減少術后并發癥作為追求的目標, 使患者在安全的保障下得到最高的結石清除率。

PCNL已成為當今治療上尿路結石的首選［7］。本研究選取得87例手術采用PCNL均成功, 手術時間為32～170 min,平均出血量為49 ml, 術中無因穿刺致周圍臟器損傷, 平均住院時間為2周。主要并發癥有術中術后出血、腎集合系統穿孔、術中嚴重感染和膿毒血癥、丟失皮腎通道等, 臥床休息與止血劑保守治療均好轉。說明經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石可以提高療效, 減少術后并發癥。

綜上所述, 經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石清除率高, 術中術后出血以及發癥少, 值得在臨床上推廣和應用。

［1］ 李為兵.經皮腎鏡碎石取石術并發癥及其防治.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(1):10-12.

［2］ 徐耀庭, 顧煒, 李杜漸, 等.經皮腎穿刺精確定位操作架的研制及臨床應用.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(2):93-95.

［3］ 鄭哲明.微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術治療上尿路結石的臨床分析.中華腔鏡泌尿外科雜志, 2012, 6(4):249-251.

［4］ 蔣少軍.經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療上尿路結石123例臨床分析.現代醫藥衛生, 2013, 29(13):2018-2020.

［5］ 趙紅巖.經皮腎鏡碎石取石術臨床分析.河南外科學雜志, 2013, 19(2):115-116.

［6］ 郭錐鋒.經皮腎鏡取石術的研究進展.國際泌尿系統雜志, 2014, 34(3):389-392.

［7］ 蔣毓柏.泌尿系結石微創治療進展.中國當代醫藥, 2013, 20(6): 18-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.040

2014-09-23］

473000 南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院泌尿外科