完全胸腔鏡下體外循環心臟手術臨床分析

丁軍

完全胸腔鏡下體外循環心臟手術臨床分析

丁軍

目的 探討完全胸腔鏡下體外循環心臟手術的臨床方法及價值。方法 75例完全胸腔鏡下體外循環心臟手術治療的患者, 其中房間隔缺損修補術41例, 不全性心內膜墊缺損矯治18例, 二尖瓣置換術16例, 觀察患者手術情況及術后并發癥發生情況。結果 所有患者手術均順利進行, 平均體外循環時間、升主動脈插供血管時間分別為(108.62±36.25)min、(42.55±21.16)min；術后胸腔閉式引流量為(223.26±135.98)ml；患者術后并發癥發生率為13.3%。結論 完全胸腔鏡下體外循環心臟手術安全可行, 通過加強體外循環的管理能夠保證手術安全。

完全胸腔鏡；體外循環；心臟手術

隨著臨床科學技術的不斷發展, 微創心臟外科手術逐漸在臨床興起, 各類小切口心臟手術在臨床出現, 腹腔鏡輔助下醫生可實現鏡下與直視相結合治療, 提高手術的準確性,有效減少術中損傷, 同時手術具有創傷小、切口小及術后恢復快等優勢, 逐漸受到患者及醫生的青睞［1］。作者對本院近年來收治的75例完全胸腔鏡下體外循環心臟手術治療患者資料進行觀察, 以期對完全胸腔鏡下體外循環心臟手術的價值進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月～2014年1月收治的75例接受手術治療的心臟病患者, 其中室間隔缺損41例, 房間隔缺損25例, 部分房室管畸形3例, 二尖瓣狹窄伴關閉不全4例, 瓦氏竇瘤破裂2例?；颊吣挲g2～50歲, 平均年齡(36.15±12.15)歲；體質量14～78 kg, 平均體質量(40.21±13.26)kg。

1.2 方法 常規麻醉、消毒后, 根據患者體質量插管(>30 kg患者插管取右側股動脈、雙極股靜脈, ≤30 kg患者取右側股動脈、單極股靜脈)心臟大血管及胸腔內阻斷帶套管后, 經右側腋中線肋間插入上腔靜脈插管。第1切口(長度1～2 cm)取右腋中線第7肋間, 腹腔鏡插入；第2切口(長度1～2 cm)

取右鎖骨中線第4肋間, 入下腔靜脈阻斷帶及手術操作器械；第3切口(長度2～3 cm)取右腋中線第4肋間, 放入上腔靜脈阻斷帶、主動脈阻閉鉗、冷灌針、上腔靜脈插管, 行二尖瓣置換術患者此處切口長度約為4～5 cm。

患者均使用西京-87型鼓泡式氧合器, 預沖液包括血定安、賀斯、醋酸鈉平衡鹽、200 ml/L甘露醇、40 g/L NaHCO3、地塞米松, 患者心肌保護液采用冷晶體, 順灌, 由主動脈根部進行, K+濃度控制在20～28 mmol/L, 保護液溫度控制在6～8℃, 滾柱泵灌注, 流量控制在250～320 ml/min,冷灌量為100～2100 ml, 其中灌注3次患者1例, 灌注2次患者3例, 其余71例患者均灌注1次。體外轉流中肛溫為29.0～36.0℃, 鼻溫為26.7～36.0℃, 灌注流量為1.37～2.80 L/min,平均灌注壓為6.0～11.4 kPa。

2 結果

2.1 75例患者手術均順利進行, 體外循環時間45～320 min, 平均時間(108.62±36.25)min；升主動脈插供血管時間20～120 min, 平均時間(42.55±21.16)min；患者術后胸腔閉式引流量30～2400 ml, 平均引流量(223.26±135.98)ml。

2.2 75例患者術后出現4例右側氣胸、6例二次開胸, 并發癥發生率為13.3%。

3 討論

相較傳統開胸手術, 完全胸腔鏡輔助下進行心臟外科手術優勢如下：完全胸腔鏡下手術時圖像經二維圖像放大, 能夠為醫生提供更為清晰的圖像, 手術切口小, 對患者機體創傷較輕, 術中出血量明顯減少, 減少了切口在外暴露的時間,術后切口感染等發生率明顯降低［2］；患者術后輸血量明顯減少, 恢復較快, 經濟負擔明顯減輕, 因此在臨床受到患者及醫生的青睞。然而完全胸腔鏡下手術治療同時存在一些缺陷,與三維圖像比較, 手術視野不具有立體感, 同時手術術野較小, 臨床操作難度較大, 術中需要在胸外打結, 之后需要將推結器推至胸內, 因此手術時間明顯長于傳統手術［3］。手術較為復雜, 對手術操作人員的要求較高, 術中操作不當極易造成心臟損傷或者大出血, 術中需要中轉為常規正中開胸手術或者需要配合胸部小切口。同時臨床常用的經右胸3孔胸腔鏡手術在由右房切口操作時, 無法充分顯露及處理右室流出道病變。

完全胸腔鏡下體外循環心臟手術操作較為復雜, 同時體外循環及手術時間、轉流時間較長, 國外相關報道顯示與常規心內直視下轉流時間比較延長1/4左右, 然而有報道顯示患者主動脈阻閉時間及手術時間并未延長［4］。隨著臨床醫學的不斷發展, 體外循環技術不斷成熟, 外科儀器的創新, 學術上公認的微創心臟手術可分為四級：Ⅰ級：直視狀態下切口長度約為10～12 cm, Ⅱ級：在腹腔鏡輔助下切口4～6 cm；Ⅲ級：完全胸腔鏡輔助下切口為2 cm；Ⅳ級：機器人輔助下進行的微創手術。目前完全胸腔鏡手術在臨床使用最為廣泛,微創效果已經為學術界認可, 然而作為新型手術, 術者需要學習時間及過程, 臨床已有報道顯示, 在對二尖瓣和三尖瓣置換術的患者進行完全胸腔鏡治療時, 早期及長期的手術效果與常規正中開胸手術基本相同, 對于二次手術治療的患者,亦能有效減少心房顫動、心律失常等現象的發生。完全胸腔鏡輔助下手術治療, 患者胸廓結構不會受到損傷, 同時美容效果良好, 因此在年輕患者中更易被接受。

本次研究結果顯示患者手術均順利進行, 術后并發癥發生率為13.3%, 由此可知, 完全胸腔鏡下體外循環心臟手術效果顯著, 術后并發癥發生率較低, 然而本次治療尚未對其遠期康復情況進行追蹤, 仍然需要進一步的深入研究。

［1］ 徐學增, 石廣永, 陳亞武, 等.全胸腔鏡下先天性心臟病手術1281例.中華胸心血管外科雜志, 2012, 28(4):195-197.

［2］ 楊劍, 徐學增, 金振曉, 等.小兒胸腔鏡心臟手術所用靜脈插管的改良設計.心臟雜志, 2008, 20(1):121.

［3］ 夏春秋, 仲崇俊, 王春戰, 等.肥胖患者行全腔鏡下心內直視手術的診治體會.實用醫學雜志, 2012, 28(22):3852-3853.

［4］ 喬衍禮, 倪良春, 鄭善光, 等.完全電視胸腔鏡下心臟手術108例.中華胸心血管外科雜志, 2012, 28(4):207-208.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.017

2014-09-16］

450000 河南弘大心血管病醫院