醫患溝通障礙的心理解析：信息交換視角*

王丹旸 朱冬青

(北京市“學習與認知”重點實驗室,首都師范大學心理系,北京 100048)

實施高質量的醫療服務離不開良好的醫患關系,而順暢的醫患溝通是建立良好醫患關系的最根本的途徑。然而,現實中的醫患溝通過程極為復雜,這其中涉及眾多要素以及不同要素之間的交互作用,例如心理要素、生理要素、物理要素和經濟要素。每一個因素都可能導致醫患溝通障礙的出現,從而引發一系列不良后果。因此,如何使醫生和患者進行更好的溝通,如何避免溝通障礙等問題不僅受到了社會的重視,同樣受到了學界廣泛而持久的關注。

早在1984年,Frankel就闡述了對醫患溝通過程的理解。他提出,醫患溝通是指醫生與患者之間信息交換的過程,而各種不同的心理因素以及因素間的交互作用會對該過程產生影響(Frankel,1984)。由此,本文提出信息交換視角的醫患溝通模型(如圖 1所示),將醫患溝通視為醫生向患者傳遞信息,患者接受或向醫生反饋信息的過程。在該模型中,醫生、患者、信息為三個核心要素,其中醫生和患者是醫患溝通的主體,信息是醫患溝通的客體。基于上述模型可知,科學有效地獲取醫生和患者這兩類研究對象是探討醫患溝通障礙問題的研究基礎; 患者在接受或反饋信息的過程中所產生的心理反應代表著醫患溝通的效果,也是醫患溝通障礙的衡量指標; 圍繞該模型中醫生、患者、信息三個核心要素,醫患個體特征的作用差異和溝通需求的結構不匹配都可能影響醫患溝通的效果,成為醫患溝通障礙的心理根源。

圖1 醫患溝通模型：信息交換視角

基于此,本文對醫患溝通障礙的被試獲取、衡量指標和心理根源進行解讀。首先,文章從獲取醫生和患者這兩類溝通主體的角度,回顧了醫患溝通障礙研究中醫患角色選取和操縱的最新方法; 其次,文章關注了醫患溝通障礙的衡量指標,歸納了在醫患溝通過程中患者反應、認知、行為、結果等不同層面的心理反應; 再次,文章從醫患個體特征的作用差異和溝通需求的結構不匹配這兩個角度,總結了醫患溝通障礙可能的心理根源;最后,文章對該領域未來的研究方向提出了參考和建議。

1 被試獲取：醫患角色的選取與操縱

在信息交換視角的醫患溝通模型中,醫生和患者是醫患溝通的兩大主體。通過科學有效的手段獲取醫生和患者這兩類研究對象是研究醫患溝通障礙問題的根本基礎,并且獲取醫生和患者研究對象的可行性也會在一定程度上決定醫患溝通障礙研究的難度。而以往研究通常采用三種方式獲得醫患的社會角色：直接選取真實的醫患群體,選取醫學院和非醫學院的學生,通過啟動的方式操縱一般人群的醫患角色。其中,前兩種方法采用自然取樣的方式選取研究對象,后一種方法采用實驗室的啟動范式操縱研究對象。

首先,醫患溝通領域中,最常見的選取研究對象的方法就是選取真實的醫生和患者群體。此種取樣的方法常見于三類研究主題：探討衡量醫患溝通效果的指標(李虹,趙守盈,葉浩生,2008;Cherry,Fletcher,& O'Sullivan,2013; Fr?jd,Lampic,Larsson,& von Essen,2009; Kuzari,Biderman,&Cwikel,2013; Masland,Kang,& Ma,2011; Posner& Hamstra,2013; Slatore et al.,2010),探討影響醫患溝通效果的因素(黃玉蓮,尚鶴睿,2011; 楊辰枝子,傅榕賡,2014; Basá?ez,Blanco,Collazo,Berger,& Crano,2013; Hagihara & Tarumi,2006;Avery et al.,2006; Noordman,Verhaak,van Beljouw,& van Dulmen,2010; Yanez,Stanton,& Maly,2012)和驗證某種提升溝通效果的途徑是否有效(Aubin-Auger et al.,2013; Bernhard et al.,2012; Butow et al.,2014; Curtis et al.,2013; Edwards & Elwyn,2004;Girgis et al.,2009; Hanna & Fins,2006)。

其次,選取醫學院和非醫學院的學生也是一種較為常見的選取方法。雖然醫學院學生和臨床醫生在臨床經驗和實踐經歷等方面存在較大差異,但由于醫生群體與非醫生群體認知方式的差異主要受大學教育的影響,因此,醫學院的學生與臨床醫生的認知方式存在極大的相似性,且兩者均與一般人群存在明顯差異。如果研究主題與臨床經驗和實踐經歷無關,研究者可以選取醫學院和非醫學院的學生進行研究,比如研究主題為思維方式等(e.g.,Clack,Allen,Cooper & Head,2004;Draper & Louw,2007)。除此之外,如果研究主題是檢驗某種溝通策略課程的教學效果,那么為了便于安排課程或者為了探究課程對沒有臨床經驗的學生的影響,研究者有時也會選取醫學院的學生而非真實的醫生參與研究(丁璐,劉琦,肖遠,孫紅,2011; Liu et al.,2015; Yakeley,Shoenberg,Morris,Sturgeon,& Majid,2011)。

近期,一些研究者開始嘗試通過角色啟動的方法對一般人群進行操縱,以獲得不同的醫患角色。例如,Zikmund-Fisher,Sarr,Fagerlin和Ubel(2006)通過要求被試進行角色想象啟動被試的患者角色、醫生角色或者患者家屬的角色。具體而言,啟動被試的患者角色時,研究者要求被試想象自己患有嚴重的流感,且正在遭受一系列不舒服的癥狀,包括經常咳嗽、呼吸不暢等。啟動被試的醫生角色時,研究者向被試提供一系列醫生的日常行為,要求被試想象自己每天都重復上述行為,包括按時到崗、聽診、觀察檢查結果、開藥、開醫囑等。同樣地,啟動患者家屬角色的想象情境包括親人生病,陪伴親人就診,共同等待各類醫療結果等。此外,由于醫生和患者存在情緒差異(Zikmund-Fisher et al.,2006),并且受到醫生尊重對患者來說比對一般人更重要(Clucas & St Claire,2010),所以研究者分別從這兩個角度對醫患角色的啟動效果進行操作檢查。目前,啟動醫患角色的方法主要用于探討醫生和患者的認知差異,例如,患者是否會做出比醫生更保守的決策(Zikmund-Fisher et al.,2006),患者是否會對恢復狀況形成與醫生不同的預期(Clucas & St Claire,2010)等,而此類研究一般不涉及臨床經驗或者實踐操作的內容。

2 衡量指標：患者的心理反應

根據信息交換視角的醫患溝通模型,醫患溝通的效果可以體現為患者反應、認知、行為、結果等不同層面的心理反應。因此,患者的心理反應是衡量醫患溝通障礙的指標,也是判斷醫患溝通障礙是否出現的重要依據。

2.1 反應指標：患者的心理感受

到目前為止,患者的滿意度(Patient satisfaction)是衡量溝通效果的最普遍的指標(Cherry et al.,2013; Posner & Hamstra,2013)。由于滿意度所含范圍較廣,研究者會根據研究目的先將滿意度分成不同的維度,然后再進行測量。例如,為了研究患者對醫生的滿意度與患者生理及心理健康之間的關系,Fr?jd等人(2009)采用醫生照顧的滿意度量表(Comprehensive Assessment of Satisfaction with Care,CASC SF 4.0) (Brédart et al.,2001)和自編條目分別測量患者對醫生照顧的滿意度和對醫生咨詢的滿意度。為了探討醫生和患者對醫患溝通效果的評價差異,Goldzweig等人(2015)測量了患者對醫生的認知支持、情感支持和與家庭成員的溝通這三個維度的滿意度。而Yanez等人(2012)為了衡量“以患者為中心”溝通方法的效果,就僅測量了患者對決策過程的滿意度。值得注意的是,滿意度是患者對醫生的主觀印象,并非醫生行為的準確再現(Linn & Greenfield,1982)。因此,滿意度通常只作為多項衡量醫患溝通效果指標中的一項指標。

患者對醫生的信任感和對醫生的尊敬程度有時也作為衡量醫患溝通效果的反應指標(Yakeley et al.,2011)。一般而言,已有測量信任感和尊重程度的量表主要測量個體的穩定特質。然而,患者對醫生的信任感和尊重程度極易受情境的影響,變化較大,因此無法使用一般量表加以測量。為了獲得更準確的數據,研究者通常使用自編條目測量這兩項指標。對信任感的測量通常包括患者對醫生的能力、診斷的準確性和獲得較好恢復這三個方面的評價。例如,“你對醫生能力的信任程度”,“你對醫生診斷結果的信任程度”,“你對獲得較好恢復狀況的信任程度”等(Kuzari et al.,2013)。

部分研究也會選取患者的情緒體驗作為指標,比如,自信(Slatore et al.,2010)、抑郁或焦慮等(Little et al.,2001; Mello,Tan,Armstrong,Schwartz,& Hornik,2013; Kostova,Caiata-Zufferey,& Schulz,2014; Schenker,Stewart,Na,& Whooley,2009)。由于情緒體驗同樣具有較強的情境依賴性,研究者通常也使用自編條目進行測量,例如：“你對診療結果的擔心程度”,“你在多大程度上害怕病情的惡化”等(Yanez et al.,2012)。同樣地,個體的情緒極易受到除醫患溝通外其他因素的影響,尤其是病情的變化和患者的恢復狀況。因此,情緒體驗通常也僅作為參考指標出現。

由此可見,患者較低的滿意度、對醫生較低的信任感和尊敬程度、診療和恢復過程中的負性情緒體驗等,都可作為醫患溝通出現障礙的反應指標。

2.2 認知指標：患者對醫囑的認知

醫患溝通最直接的目的是通過醫生的解釋,患者可以充分理解信息的含義,例如治療方案的含義。因此,患者對醫囑的理解程度是衡量醫患溝通效果最重要的認知指標(Heisler,Bouknight,Hayward,Smith,& Kerr,2002)。通常研究者采用自我報告的方式測量患者對醫囑的理解程度。舉例而言,研究者會請患者選擇一個等級,從而評估患者對醫學檢查和治療的理解程度(Hagihara &Tarumi,2006)。還有研究者會請患者報告對醫囑中相關藥物說明書的理解程度,以此測量醫患溝通的效果(Masland et al.,2011)。

除了患者對醫囑的理解程度,認知指標還包括醫患雙方對同一疾病風險認知的差異(Deveugele,Derese,& de Maeseneer,2002)。一般而言,一般性的風險偏好量表并不適宜測量個體對疾病的風險認知。因此,Deveugele (1998)在醫生的風險認知恒定的情況下,以風險的嚴重性和可控性為基礎自編了11個條目測量患者對疾病的風險認知,從而對醫患雙方的風險認知加以對比。條目包括,“你認為患病在多大程度上會影響你的生活”,“你認為自己在多大程度上可以改變患病狀況”等。除了問卷測量法之外,研究者還可以采用結構化訪談的方法測量風險認知,從而獲取更深層次的數據。例如,Berry (2004)通過結構化訪談法探討不同條件下醫患雙方對疾病風險的認知差異,而訪談的程序則是請醫患雙方分別從成因、釋義和后果等不同角度對疾病風險進行闡釋。

由此可見,患者對醫囑的理解程度較低、醫患雙方對疾病風險的認知差異巨大等,都是醫患溝通出現障礙的認知指標。

2.3 行為指標：患者對醫囑的遵從

行為指標主要指患者對醫囑遵從(Compliance)的程度。雖然患者對醫囑的遵從并非衡量醫患溝通效果的直接指標,但是該指標在醫患溝通的研究中使用較為廣泛。這是因為,在醫患溝通過程中,如果患者獲得了足夠的信息,或者醫生對患者進行了有效的說服,那么患者在隨后的治療過程中就會更加遵從醫囑。

研究者通常采用兩種方式測量這一行為指標：生理指標的對比和患者的自我報告。首先,生理指標對比法是一種間接的方法。通常醫生會針對患者的某些癥狀提出某些醫囑,例如控制飲食或者減少某種食物的攝入。如果患者遵從了醫囑,在某些方面進行了控制,那么患者的體重或者血漿中某些物質的含量等生理指標就會發生變化。而研究者通過比較患者某些生理指標前后測的差異,測量患者對醫囑的遵從程度(Aaron,1988;Basá?ez et al.,2013)。然而,某些疾病的生理指標變化不明顯且變化的周期長。在這種情況下,研究者則傾向于選擇自我報告的方法。自我報告法中,研究者首先向患者提供一張醫囑列表,然后請患者評價自己在每項行為指標上的遵從程度。由于被試的自我報告可能會有偏差,所以研究者在使用該方法時應盡量將醫囑提供的行為羅列詳細,從而提升患者報告的準確性(Hagihara & Tarumi,2006; Wang,Briskie,Hu,Majewski,& Inglehart,2010)。值得注意的是,影響患者是否遵從醫囑的其他原因還有很多,例如患者的經濟條件。因此,患者遵從醫囑的行為指標通常只作為多種溝通指標之一。

由此可見,患者遵從醫囑的行為意愿較低,或許說明醫患溝通并不順暢。

2.4 結果指標：患者的健康恢復

如果醫患溝通有效,醫生可以提升患者恢復健康的自信,并增加患者對疾病的控制感,從而說服患者遵從醫囑,更快更好地恢復健康。因此,患者治療后的健康恢復情況有時也作為衡量醫患溝通效果的指標之一(Goldzweig et al.,2015)。研究者通常采用自我報告的方法測量個體的身體狀況和生活質量等指標。例如,Yanez等人(2012)選用 36條目的醫療結果研究簡表(The Medical Outcomes Study Short Form,MOS SF-36) (Pippalla,1999)和 6條目的乳腺癌預防癥狀自評量表(The Breast Cancer Prevention Trial Symptom Checklist,BCPT) (Stanton,Bernaards,& Ganz,2005)測量患者的生理感受和社會心理功能。此外,研究者有時也會使用生理儀器測量患者的健康恢復情況(Basá?ez et al.,2013)。

但是,影響個體生理狀況的因素很多,包括個體自身的特質,其他生活事件的影響等。由于上述因素很難控制,因此,患者的健康恢復這一結果指標應用的范圍也較為有限。例如,有研究者發現,醫患溝通并不會影響癌癥患者治療后的健康恢復和生活質量(Avery et al.,2006)。研究者對此的解釋為,癌癥屬于慢性疾病,治療時間長,影響患者健康恢復的因素也較多,溝通的作用則相對降低。因此,只有當所患疾病屬于短時間內可以痊愈的類型時,患者的健康恢復狀況才有可能作為醫患溝通效果的指標之一。

由此可見,醫患溝通障礙也可能表現為對患者的健康恢復產生負性影響。

3 心理根源：個體特征與溝通需求

在信息交換視角的醫患溝通模型中,圍繞醫生、患者、信息三個核心要素,我們可以從醫患個體特征的作用差異和溝通需求的結構不匹配兩個角度分析醫患溝通障礙的心理根源。其中,個體特征的作用差異主要關注醫患自身固有特征的影響,包括人口統計學特征、認知加工和知識經驗的差異、人格和情緒特征; 溝通需求的結構不匹配主要指在溝通過程中,醫生的給予與患者的需求之間不匹配,包括信息結構不匹配和心理結構不匹配。

3.1 個體特征的作用差異

3.1.1 人口統計學特征

(1)性別特征

醫生的性別會顯著影響患者的滿意度。研究者發現,相比男醫生,患者對女醫生的滿意度更高(Bertakis,Franks,& Azari,2003)。一個可能的原因是女醫生會更關注患者心理的不適感,而男醫生則傾向于關注患者的生理指標(Bertakis,2009;Shin et al.,2015); 另一個可能的原因是女醫生更關注病人的心理需求,提供更多緩解壓力、調節情緒的信息,給予更多的社會支持(Jefferson,Bloor,Birks,Hewitt,& Bland,2013)。

而且,醫患不同的性別組合可能會對醫患溝通的效果產生不同的作用。醫患性別相同時,醫患溝通方式會很友好,醫生會關注患者的生理指標和心理需求。尤其當醫患均為女性時,醫患溝通最充分,既包括生理和心理信息的交流,也包括語言和非語言的交流(Sandhu,Adams,Singleton,Clark-Carter,& Kidd,2009)。這與 Adams等人(2008)的研究結果相一致,即女醫生更關注女患者的細節信息和情感信息。相較同性組合,異性組合的醫患溝通并不理想。男醫生面對女患者時,雙方地位差異明顯,醫生表現出更少的以病人為中心的溝通方式,而患者則表現出更多的順從行為; 女醫生面對男患者時,雙方均表現強勢,醫生的表達方式也較為強烈。因此,醫患的性別組合或許會成為加大醫患溝通難度的因素之一。

(2)經濟條件或受教育水平

患者的經濟條件或受教育水平會顯著影響醫患溝通的效果。當患者的經濟條件有限或受教育水平較低時,醫患溝通的效果往往不盡如人意(Willems,de Maesschalck,Deveugele,Derese,& de Maeseneer,2005)。主要原因可能是,經濟條件有限的患者表達能力有限,因此,他們在溝通過程中較少提問、較少參與。這會使醫生產生錯誤的認知,認為他們不需也不愿了解細節信息或參與決策,從而忽視了他們這方面的需求,最終導致患者的滿意度降低(Verlinde,de Laender,de Maesschalck,Deveugele,& Willems,2012)。

患者的經濟條件或受教育水平不同,他們所期待的溝通方式也不同。以中國患者為被試的研究顯示,受教育水平較高或者經濟狀況較好的患者希望醫生可以告知所有真實的信息; 而受教育水平較低或者經濟狀況較差的患者則希望醫生在提供負性消息時可以更加委婉,或者經由家屬向患者傳達類似的信息(Li et al.,2012)。

此外,受教育水平不同的患者對參與醫療決策也有不同的理解。受教育水平較高的患者認為,參與醫療決策意味著醫生需要告知患者必要的信息,與患者進行討論,并共同選擇治療方案; 受教育水平較低的患者則認為,參與醫療決策只需要患者對醫生選擇的最終方案表明可行或不可行的態度,而不需要參與其他方面的討論。這說明,受教育程度較高的患者顯然對參與醫療決策的要求更高(Smith,Dixon,Trevena,Nutbeam,& McCaffery,2009)。因此,當醫生給予患者較多參與決策的機會時,相比受教育水平較低的患者,受教育水平較高的患者的滿意度會顯著提升(Smith et al.,2009)。

(3)文化與種族

就文化而言,不同文化背景的醫生關注的指標存在差異,例如,羅馬尼亞的醫生注重心理變化;波蘭的醫生關注生理指標(van den Brink-Muinen,Maaroos,& T?hep?ld,2008)。并且,不同文化背景、不同地域的群體交流習慣不同,使用的詞匯也不同(Braman & Gomez,2004; de Haes & Koedoot,2003)。

就種族而言,已有元分析的研究發現,醫生與少數種族的患者溝通時,表現出更少的情感因素; 而白種患者在與醫生溝通時,表現出更多的自信(Schouten & Meeuwesen,2006)。也有研究發現,白種患者或黃種患者更易導致不良的溝通(Schenker et al.,2009)。上述現象雖不能全部歸因于種族偏見,但種族偏見在醫患溝通中確實存在(Braman & Gomez,2004)。

3.1.2 認知和經驗特征

(1)認知加工的差異

一般而言,醫患雙方對醫療信息認知方式的差異是破壞醫患溝通最直接的原因。通過對比醫學院的學生和非醫學院的學生,研究者詳細地揭示了二者認知方式的巨大差異(Clack et al.,2004)。就知覺模式(Mode of perception)而言,醫生表現為直覺認知(Intuitive perception),關注概括性的問題,強調抽象、概括,傾向問“為什么”;而患者表現為感覺認知(Sensing perception),關注細節性的問題,強調清晰、詳細,傾向問“是什么”和“怎么樣”。就決策過程(Decision processing)而言,醫生采用思維判斷(Thinking judgment),重視客觀證據與信息傳遞; 患者采用情感判斷(Feeling judgment),重視主觀感受與和諧氣氛。因此,醫生關注生理指標,重視提供客觀準確的信息; 而患者關注心理感受,對情緒體驗更敏感。就決策傾向而言,醫生以判斷傾向(Judging orientation)為主,關注最終的選擇和決定,不喜歡繁雜的程序,喜歡果斷地進行決策。患者以知覺傾向(Perceiving orientation)為主,關注決策的過程和程序,喜歡在最后一刻完成決定。因此,醫生不喜歡較長的描述,更多關注醫療決策的最終選擇;患者則更關注醫療決策的選擇過程。

另外,醫生和患者往往采用不同的策略加工醫療信息,且患者更可能出現認知偏差,從而影響醫患溝通的效果。已有元分析的研究發現,在加工概率風險時,患者更多采用啟發式策略,而醫生并不使用啟發式策略。當加工40%與60%的概率信息時,患者會將風險概括為較大、較小或很大、很小; 而醫生會使用中等、中等偏上、中等偏下等詞語形容此類概率風險。當加工 15%以下與 75%以上的概率信息時,患者通常將 15%以下的風險信息加工為治療方案“絕對”沒有風險,“絕對”會成功; 而將 75%以上的風險信息加工為“絕對”存在風險,“絕對”會失敗。相比患者,醫生對概率風險的理解更加客觀,并不會忽視 15%以下風險的失敗率和 75%以上風險的成功率(Wills& Holmes-Rovner,2003)。

(2)知識經驗的差異

醫患雙方知識經驗的差異主要表現為對疾病信息、診斷信息、藥物信息和其他信息等了解程度的差異。疾病信息是指關于疾病的歷史,危害性等; 診斷信息是指診斷手段和診斷標準等,藥物信息是指治療不同階段的用藥和藥物的副作用等; 其他信息則包括治療中的相關術語等(Talen,Grampp,Tucker,& Schultz,2008)。

已有正面的研究證據顯示,醫患雙方關于疾病的知識差異越小,患者的焦慮水平越低。研究者推測可能存在兩個原因：一是當對不嚴重的疾病有深入了解時,患者的焦慮水平較低; 二是醫患雙方的知識經驗差異較小,醫患溝通的效果更好(Lim et al.,2011)。也有反面的研究發現,醫患雙方知識經驗的巨大差異極易造成雙方對術語的理解偏差,從而導致醫患溝通障礙。一方面,患者對很多醫學術語并不能正確的認識和理解,包括骨科的大多數醫療術語(Bagley,Hunter,& Bacarese- Hamilton,2011); 另一方面,醫生對 75%的醫療術語都沒有給予相應的解釋,也沒有意識到自己需要進行解釋(Bourquin,Stiefel,Mast,Bonvin,& Berney,2015)。

其他溝通領域的研究者也證實了知識經驗的差異會通過溝通方式與溝通層次對溝通效果產生影響。具體而言,知識經驗豐富的個體更傾向于以整體的方式,更上位的層次進行溝通; 而知識經驗貧乏的個體更傾向于以局部的方式,更下位的層次進行溝通(Humphris,2002; Kroshus,Baugh,Hawrilenko,& Daneshvar,2015)。

3.1.3 人格和情緒特征

已有研究者探討了醫生的大五人格對長期保持的醫患關系的預測力。結果發現,醫生大五人格中的開放性和責任感可以顯著預測患者一年后的滿意感,即醫生的開放性越高,責任感越強,患者的滿意度越高(Duberstein,Meldrum,Fiscella,Shields,& Epstein,2007)。而患者的人格對醫患溝通的作用主要體現為內控型或自我效能感更強的患者參與醫患溝通或進行醫療決策的意愿更高(Braman & Gomez,2004)。

此外,患者的情緒也會對醫患溝通產生影響。相比低抑郁情緒的個體,高抑郁情緒的個體加入醫患溝通的意愿更低,同時表現為更少進行醫療決策,比如表達觀點、提問、提出意見的次數偏少(Beverly et al.,2012)。

3.2 溝通需求的結構不匹配

3.2.1 信息需求結構不匹配

(1)信息數量

在醫患溝通的過程中,醫生提供的信息數量不能滿足患者的需要。研究者發現,醫生分享的信息增多可以加深患者對藥物療效以及選擇某一治療方案原因的理解(Masland et al.,2011)。此外,是否對患病原因和診斷結果進行了詳細的解釋也會影響患者的滿意度及其對醫囑的遵從程度(Basá?ez et al.,2013; Wang et al.,2010)。然而,研究者卻發現,在評估交換信息是否充足時,醫生的評估往往高于患者,即醫生會低估患者所需的信息量(Heisig et al.,2014; Palmer et al.,2014)。而且,急救的時間壓力和就診人數過多的工作壓力都使得醫生更愿意采用“以醫生為中心”的溝通方式。這種方式會簡化信息,僅向患者提供部分信息和部分備選方案(Gregory,Peters,& Slovic,2011)。

(2)信息類型

就信息類型而言,醫生提供和關注的信息與患者的需要并不匹配。已有研究發現,越來越多的醫療工作者開始將最新的臨床發現傳達給患者(Nelson,Reyna,Fagerlin,Lipkus,& Peters,2008)。然而,醫學研究結果通常以數據形式呈現,醫生理解這些數據信息尚且困難,更遑論普通患者(Reyna & Brainerd,2007)。況且,有些患者計算能力較低,這些數據信息不僅無法科學引導患者,反而容易誤導患者(Reyna,Nelson,Han,& Dieckmann,2009)。

此外,研究者發現,當醫生同時關注患者的生理信息和心理感受,并且能有效緩解患者的心理焦慮時,患者的滿意度會更高,溝通效果會更好(Bertakis,2009)。然而,縱向分析卻顯示,醫生更多以任務為導向,更少關注患者的心理感受(Bensing et al.,2006; Finset,2014)。并且,研究者通過實際觀察也發現,大部分醫生會忽略患者的心理變化(Kenny et al.,2010)。

(3)信息傳達方式

患者往往期待醫生的信息傳達方式能夠更加積極有效。Deledda,Moretti,Rimondini和Zimmermann(2013)發現,醫生溝通時的語調更友善、醫生回答患者問題時的態度更溫和、醫生提供積極信息時更多使用緩解氣氛的幽默用詞等,都可能提升醫患溝通的效果。特別是對女性而言,這種友善的溝通方式和豐富的情緒調節技巧可以顯著提升醫生與女患者溝通的效果(Kafetsios,Anagnostopoulos,Lempesis,& Valindra,2014)。

此外,醫生有時在與患者溝通時會使用模糊限制語,即將不易表達的信息說得不確定,從而避免武斷。例如,“應該會更好”,“可能因為.......也可能因為.......” (陽雨君,2013)。這往往會降低患者對醫生的信任感以及患者對治療方案的準確理解(隆娟,王茜,吳卉,2012)。可喜的是,信息傳達方式已經開始受到醫生的重視,醫生的表現也更加令人滿意(Finset,2014)。

3.2.2 心理需求結構不匹配

(1)情感需求

患者在就醫過程中往往具有強烈的情感需求,希望獲得社會支持和精神尊重。研究者發現,患者社會支持的需求體現在四個方面：理解患者目前的情緒,理解患者知曉病情后可能的情緒,理解患者情緒對其健康的影響,以及理解如何減弱患者的不良情緒(Finset,2012)。尤其是當獲得罹患絕癥的信息或接受風險性極高的手術信息時,患者的心理狀態通常會出現巨大變化,從而引發過度焦慮,甚至身心疾病(Li et al.,2012)。此時,他們更迫切地希望獲得醫生的社會支持(Kutzsche,Partridge,Leuthner,& Lantos,2013)。

研究也證明,醫生提供的社會支持越多,患者的生活質量越高,體驗到的痛苦和抑郁也越少(Kostova et al.,2014)。此外,如果醫生專注傾聽的時間越多,對患者消極情緒的積極應對越多(例如,情緒上的安慰或提供數據緩解患者的焦慮),對患者的心理感受關注越多,那么患者高估風險的可能性就會降低(Deveugele et al.,2002),滿意度會上升(Adams,Cimino,Arnold,& Anderson,2012;Mazzi et al.,2013),醫患雙方的矛盾也會有所減少(Roberts & Aruguete,2000)。另外,醫生對患者越尊重,患者遵從醫囑的程度越高(Clucas & St Claire,2010)。

但是,醫生通常對此不夠重視,往往容易忽視患者的上述情感需求(Lin,Hsu,& Chong,2008;Quigley et al.,2014)。

(2)決策需求

患者另一個重要的心理需求是參與醫療決策。參與醫療決策是指參與決定最終的治療方案,以及掌握決策的主動權(Mira,Guilabert,Pérez-Jover,& Lorenzo,2014)。一般而言,患者參與決策的程度越高,滿意度則越高,且生理和心理功能的恢復也越好(Arora,2003; Fr?jd et al.,2009; Yanez et al.,2012)。然而,患者卻普遍認為參與醫療決策的程度遠未達到自身預期(Zhang et al.,2011),而醫生對患者參與醫療決策的重要性評估顯著低于患者(Hagihara & Tarumi,2006)。這說明,醫生對患者參與醫療決策的重視不夠,并未充分考慮患者參與決策的需求。

(3)權勢(Power)差距

在醫患溝通的過程中,不同類型的患者希望與醫生保持不同的權勢差距。醫患之間的權勢(Power)差距指醫生對患者的影響遠大于患者對醫生的影響,即權勢不平衡(Gabel,2012)。以往研究發現,醫患雙方權勢差距越大,患者對醫生的信任感越強(Hillen,Onderwater,van Zwieten,de Haes,& Smets,2012)。另有研究者發現,對關節炎患者而言,醫患權勢差異越小,患者生理疼痛的水平越低,體驗到的抑郁情緒越少(Kostova et al.,2014)。同樣地,對老年患者而言,醫患雙方權勢差距越大,他們的滿意度越低,甚至導致其生活質量越差(Ko,Nelson-Becker,Park,& Shin,2013)。因此,醫患之間的權勢差距對醫患溝通可能產生微妙的影響,其作用方式有待進一步明晰。

4 未來發展方向

以往醫患溝通領域的研究獲得了頗多具有啟發意義的結果。未來研究可以嘗試從以下幾個方面進一步推進醫患溝通研究領域的發展。

4.1 醫生研究視角的拓展

回顧以往醫患溝通領域的研究可知,絕大多數的研究都是從患者的視角審視和探索醫患溝通領域的問題。舉例而言,以往研究在探討醫患溝通障礙的心理根源時,相比醫生,研究者更加重視患者的背景特征、心理特征、認知特征等對醫患溝通的影響,對醫患溝通效果衡量指標的選擇則幾乎完全局限于患者的心理反應。這說明,以往研究較少從醫生的角度探討醫患溝通的問題,也就是對醫生在醫患溝通過程中所發揮的作用重視不夠。然而,基于信息交換視角,醫生作為醫患溝通過程中的兩大主體之一,在很大程度上會影響醫患溝通的過程和結果,因此,醫生的作用不容忽視。已有研究已經開始嘗試從醫生和患者兩個方面探討醫患溝通障礙的影響因素。例如,已有研究者嘗試使用Roter互動分析系統(Roter Interaction Analysis System,RIAS)同時從醫生和患者兩個角度衡量醫患溝通的效果(Roter & Larson,2002)。比如,醫生詢問的問題、提供的信息、是否有建立關系的行為,以及患者詢問的問題、提供的信息以及是否有建立關系的行為。此后,陸續有研究者使用上述系統(Butalid,Bensing,& Verhaak,2014; Mira et al.,2014)或使用其中的幾個部分,比如,社會支持和醫生非語言溝通行為(Shin et al.,2015),作為醫患溝通效果的衡量指標。因此,未來的研究可以在關注患者影響的同時,加強從醫生的角度進行探討,并進一步關注醫患雙方在醫患溝通過程中的交互影響。

4.2 醫患角色啟動方法的豐富

一般而言,絕大多數醫患溝通的研究通過自然選取(選取真實的醫患群體,或選取醫學院和非醫學院的學生)和啟動操縱(通過啟動操縱一般人群的醫患角色)的方法獲得研究對象。值得注意的是,自然選取的方法存在諸多缺點,比如,取樣的便捷性差,干擾因素多,個體參與實驗的意愿低等。因此,不涉及實踐經歷的研究可以通過啟動的范式操縱普遍人群的醫患角色,避免上述不足。然而,我們發現,目前醫患角色的啟動范式較為單一,研究者大多通過要求被試想象特定角色的感受和行為操縱被試的社會角色(Clucas & St Claire,2010; Zikmund-Fisher et al.,2006)。因此,未來研究可以進一步發展更具有生態效度且更方便操縱的啟動方法,同時未來研究也需關注社會角色啟動后的操作檢查,進而豐富和完善醫患溝通領域獲得研究對象的途徑。

4.3 認知指標的補充

通過回顧醫患溝通障礙的衡量指標可知,相比反應指標、行為指標和結果指標,認知指標與醫患溝通效果的關系有待進一步補充。例如,除了理解程度和風險認知之外,患者的歸因也可能是重要的認知指標。在眾多醫患糾紛中,相比醫生,患者或患者家屬更多地將治療效果不佳歸因為醫生的過錯和不負責任,而這種敵意歸因極易導致患者的負性情緒以及醫患之間的心理對立,甚至激發患者的極端報復行為(黃玉蓮,尚鶴睿,2011)。因此,患者對治療結果的歸因方式或許也是醫患溝通障礙的衡量指標之一。然而,現有研究較少探討醫患溝通對患者歸因的影響,幾乎沒有研究將歸因作為認知指標加以闡述。因此,未來的研究可以嘗試從歸因的角度分析醫患溝通障礙,并進一步探討患者的歸因偏差和醫患的歸因差異對醫患矛盾的激化作用。

4.4 心理根源的深化

以往研究基于信息交換視角從多個角度探討了醫患溝通障礙可能的心理根源,但仍然有眾多具有重要意義的心理要素的影響尚待深入分析。比如,患者的先驗態度、過往經歷、醫患之間的心理距離、認知方式的差異等。盡管已有研究初步顯示,患者之前不愉快的醫患溝通經歷會使個體對醫患溝通產生負性預期,導致患者與醫生的對立并影響溝通效果(傅忠宇,2007),但不愉快的醫患溝通經歷究竟通過何種途徑發揮作用尚待進一步明晰。同樣地,雖然Clack等人(2004)較為全面地總結了醫生和患者群體認知風格的差異,但并未有研究對上述差異的心理機制、邊界條件、干預手段等方面進行深入的探討。因此,未來研究需要拓寬研究變量的范圍,發現更多有價值有意義的心理變量。同時,未來研究也需要加強對心理要素作用機制的探討。

4.5 教育模式的開發

隨著醫患溝通領域基礎研究的發展,研究者開始思考如何將有價值的研究成果應用于實際的醫患溝通工作,并開發出可提升醫患溝通效果的教育模式。現有模式包含多種教育內容和多樣的教育形式。其中,教育內容包括提升醫生的溝通能力(Butow et al.,2014; Curtis et al.,2013)、提升醫生體察患者情感的能力(Aubin-Auger et al.,2013; Girgis et al.,2009)、以患者為中心的溝通模式(Butow et al.,2014; Edwards & Elwyn,2004);而教育形式包括理論教學、醫患溝通情境模擬、醫患溝通實例分析等(Aubin-Auger et al.,2013;Butow et al.,2014; Hanna & Fins,2006)。雖然現有的教育模式具有一定的實效,但這遠未達到人們的預期。已有研究發現,目前短期教育的模式并不能長期改變醫生慣有的溝通模式,而只有將醫患溝通教育滲透到醫生的實際工作中,教育的效果才有可能穩定(Edwards & Elwyn,2004)。可見,目前對醫患溝通教育模式的研究尚缺乏系統性和理論性。因此,未來研究可以從理論的角度思考如何建立一整套相對完善并長期有效的醫患溝通教育模式,從而更好地服務于醫患溝通的實際工作。

丁璐,劉琦,肖遠,孫紅. (2011). 醫學生情緒智力團體培訓效果研究.中國健康心理學雜志,19,87?89.

傅忠宇. (2007). 構建和諧醫患關系的對策思考.醫學與社會,20(7),11?12.

黃玉蓮,尚鶴睿. (2011). 影響醫患溝通的心理因素分析及對策研究.醫學與社會,24(4),79?81.

李虹,趙守盈,葉浩生. (2008). 癌癥患者滿意度測評: 層面理論的應用.應用心理學,14,232?237.

隆娟,王茜,吳卉. (2012). 中國當代醫學語言的研究現狀與發展方向.中國醫學倫理學,25,390?393.

楊辰枝子,傅榕賡. (2014). 中醫門診醫患會話中的溝通障礙點與策略研究.武漢理工大學學報(社會科學版),2 7,933?938.

陽雨君. (2013). 醫生語言與醫患關系.華夏醫學,26,165?167.

Aaron,M. (1988). Language concordance as a determinant of patient compliance and emergency room use in patients with Asthma.Medical Care,26,1119?1128.

Adams,A.,Buckingham,C. D.,Lindenmeyer,A.,McKinlay,J. B.,Link,C.,Marceau,L.,& Arber,S. (2008). The influence of patient and doctor gender on diagnosing coronary heart disease.Sociology of Health & Illness,30,1?18.

Adams,K.,Cimino,J. E. W.,Arnold,R. M.,& Anderson,W. G.(2012). Why should I talk about emotion? Communication patterns associated with physician discussion of patient expressions of negative emotion in hospital admission encounters.Patient Education and Counseling,89,44?50.

Arora,N. K. (2003). Interacting with cancer patients: The significance of physicians' communication behavior.Social Science & Medicine,57,791?806.

Aubin-Auger,I.,Mercier,A.,Le Bel,J.,Bombeke,K.,Baruch,D.,Youssefian,A.,... van Royen,P. (2013). From qualitative data to GP training on CRC screening.Journal of Cancer Education,28,439?443.

Avery,K. N. L.,Metcalfe,C.,Nicklin,J.,Barham,C. P.,Alderson,D.,Donovan,J. L.,& Blazeby,J. M. (2006).Satisfaction with care: An independent outcome measure in surgical oncology.Annals o f Surgica l Oncology,13,817?822.

Bagley,C. H. M.,Hunter,A. R.,& Bacarese-Hamilton,I. A.(2011). Patients' misunderstanding of common orthopaedic terminology: The need for clarity.The Annals of the Royal College of Surgeons of England,93,401–404.

Basá?ez,T.,Blanco,L.,Collazo,J. L.,Berger,D. E.,&Crano,W. D. (2013). Ethnic groups' perception of physicians' attentiveness: Implications for health and obesity.Psychology,Health & Medicine,18,37?46.

Bensing,J. M.,Tromp,F.,van Dulmen,S.,van den Brink-Muinen,A.,Verheul,W.,& Schellevis,F. G. (2006).Shifts in doctor-patient communication between 1986 and 2002: A study of videotaped General Practice consultations with hypertension patients.BMC Family Practice,7,62.

Bernhard,J.,Butow,P.,Aldridge,J.,Juraskova,I.,Ribi,K.,&Brown,R. (2012). Communication about standard treatment options and clinical trials: Can we teach doctors new skills to improve patient outcomes?.Psycho-Oncology,21,1265?1274.

Berry,D. C. (2004). Interpreting information about medication side effects: Differences in risk perception and intention to comply when medicines are prescribed for adults or young children.Psychology,Health & Medicine,9,227?234.

Bertakis,K. D. (2009). The influence of gender on the doctorpatient interaction.Patient Education and Counseling,76,356?360.

Bertakis,K. D.,Franks,P.,& Azari,R. (2003). Effects of physician gender on patient satisfaction.Journal of the American Medical W omen's A ssociation (1972),58(2),69?75.

Beverly,E. A.,Ganda,O. P.,Ritholz,M. D.,Lee,Y.,Brooks,K. M.,Lewis-Schroeder,N. F.,... Weinger,K. (2012).Look who’s (not) talking diabetic patients’ willingness to discuss self-care with physicians.Diabetes C are,35,1466?1472.

Bourquin,C.,Stiefel,F.,Mast,M. S.,Bonvin,R.,& Berney,A. (2015).Well,you have hepatic metastases: Use of technical language by medical students in simulated patient interviews.Patient Education and Counseling,98,323–330.

Braman,A. C.,& Gomez,R. G. (2004). Patient personality predicts preference for relationships with doctors.Personality and Individual Differences,37,815?826.

Brédart,A.,Razavi,D.,Robertson,C.,Batel-Copel,L.,Larsson,G.,Lichosik,D.,... de Haes,J. C. J. M. (2001). A comprehensive assessment of satisfaction with care:Preliminary psychometric analysis in French,Polish,Swedish and Italian oncology patients.Patient Education and Counseling,43,243?253.

Butalid,L.,Bensing,J. M.,& Verhaak,P. F. M. (2014).Talking about psychosocial problems: An observational study on changes in doctor-patient communication in general practice between 1977 and 2008.Patient Education and Counseling,94,314?321.

Butow,P.,Brown,R.,Aldridge,J.,Juraskova,I.,Zoller,P.,Boyle,F.,… Bernhard,J. (2014). Can consultation skills training change doctors' behaviour to increase involvement of patients in making decisions about standard treatment and clinical trials: A randomized controlled trial.Health Expectations: An International Journal of Public Participation in Health Ca re & Health Policy,doi:10.1111/hex.12229.

Cherry,M. G.,Fletcher,I.,& O'Sullivan,H. (2013). The influence of medical students’ and doctors’ attachment style and emotional intelligence on their patient-provider communication.Patient E ducation and C ounseling,93,177?187.

Clack,G. B.,Allen,J.,Cooper,D.,& Head,J. O. (2004).Personality differences between doctors and their patients:Implications for the teaching of communication skills.Medical Education,38,177?186.

Clucas,C.,& St Claire,L. (2010). The effect of feeling respected and the patient role on patient outcomes.Applied Psychology: Health and Well-Being,2,298?322.

Curtis,R. J.,Back,A. L.,Ford,D. W.,Downey,L.,Shannon,S. E.,Doorenbos,A. Z.,... Engelberg,R. (2013). Effect of communication skills training for residents and nurse practitioners on quality of communication with patients with serious illness: A randomized trial.JAMA: T he Journal o f the American Medical Association,310,2271?2281.

de Haes,H.,& Koedoot,N. (2003). Patient centered decision making in palliative cancer treatment: A world of paradoxes.Patient Education and Counseling,50,43?49.

Deledda,G.,Moretti,F.,Rimondini,M.,& Zimmermann,C.(2013). How patients want their doctor to communicate. A literature review on primary care patients’ perspective.Patient Education and Counseling,90,297?306.

Deveugele,M. (1998). Communication between general practitioners and patients: An observational study with specific attention for the perceptions of general practitioners.Patient Education and Counseling,34,S66?S67.

Deveugele,M.,Derese,A.,& de Maeseneer,J. (2002). Is GP-patient communication related to their perceptions of illness severity,coping and social support?Social Science& Medicine,55,1245?1253.

Draper,C.,& Louw,G. (2007). What is medicine and what is a doctor? Medical students' perceptions and expectations of their academic and professional career.Medical Teacher,29(5),e100?e107.

Duberstein,P.,Meldrum,S.,Fiscella,K.,Shields,C. G.,&Epstein,R. M. (2007). Influences on patients’ ratings of physicians: Physicians demographics and personality.Patient Education and Counseling,65,270?274.

Edwards,A.,& Elwyn,G. (2004). Involving patients in decision making and communicating risk: A longitudinal evaluation of doctors' attitudes and confidence during a randomized trial.Journal o f Evaluation in Clinical Practice,10,431?437.

Finset,A. (2012). “I am worried,Doctor!” Emotions in the doctor-patient relationship.Patient Education and Counseling,88,359?363.

Finset,A. (2014). 50 years of research on the effect of physician communication behavior on health outcomes.Patient Education and Counseling,96,1?2.

Frankel,R. M. (1984). From sentence to sequence:Understanding the medical encounter through microinteractional analysis.Discourse Processes,7,135?170.

Fr?jd,C.,Lampic,C.,Larsson,G.,& von Essen,L. (2009).Is satisfaction with doctors’ care related to health-related quality of life,anxiety and depression among patients with carcinoid tumours? A longitudinal report.Scandinavian Journal of Caring Sciences,23,107?116.

Gabel,S. (2012). Power,leadership and transformation: The doctor’s potential for influence.Medical education,46,1152?1160.

Girgis,A.,Cockburn,J.,Butow,P.,Bowman,D.,Schofield,P.,Stojanovski,E.,... Turner,J. (2009). Improving patient emotional functioning and psychological morbidity:Evaluation of a consultation skills training program for oncologists.Patient Education and Counseling,77,456?462.

Goldzweig,G.,Abramovitch,A.,Brenner,B.,Perry,S.,Peretz,T.,& Baider,L. (2015). Expectations and level of satisfaction of patients and their physicians: Concordance and discrepancies.Psychosomatics,56,521?529.

Gregory,R.,Peters,E.,& Slovic,P. (2011). Making decisions about prescription drugs: A study of doctor-patient communication.Health,Risk & Society,13,347?371.

Hagihara,A.,& Tarumi,K. (2006). Doctor and patient perceptions of the level of doctor explanation and quality of patient-doctor communication.Scandinavian Journal of Caring Sciences,20,143?150.

Hanna,M.,& Fins,J. J. (2006). Viewpoint: Power and communication: Why simulation training ought to be complemented by experiential and humanist learning.Academic Medicine,81,265?270.

Heisig,S. R.,Shedden-Mora,M. C.,von Blanckenburg,P.,Schuricht,F.,Rief,W.,Albert,U. S.,& Nestoriuc,Y.(2014). Informing women with breast cancer about endocrine therapy: Effects on knowledge and adherence.Psycho-Oncology,24,130?137.

Heisler,M.,Bouknight,R. R.,Hayward,R. A.,Smith,D. M.,& Kerr,E. A. (2002). The relative importance of physician communication,participatory decision making,and patient understanding in diabetes self-management.Journal of General Internal Medicine,17,243?252.

Hillen,M. A.,Onderwater,A. T.,van Zwieten,M. C. B.,de Haes,H. C. J. M.,& Smets,E. M. A. (2012).Disentangling cancer patients' trust in their oncologist: A qualitative study.Psycho-Oncology,21,392?399.

Humphris,G. M. (2002). Communication skills knowledge,understanding and OSCE performance in medical trainees:A multivariate prospective study using structural equation modelling.Medical Education,36,842–852.

Jefferson,L.,Bloor,K.,Birks,Y.,Hewitt,C.,& Bland,M.(2013). Effect of physicians’ gender on communication and consultation length: A systematic review and meta-analysis.Journal of Health Services Research & Policy,18,242?248.

Kafetsios,K.,Anagnostopoulos,F.,Lempesis,E.,& Valindra,A.(2014). Doctors’ emotion regulation and patient satisfaction:A social-functional perspective.Health C ommunication,29,205?214.

Kenny,D. A.,Veldhuijzen,W.,van der Weijden,T.,LeBlanc,A.,Lockyer,J.,Légaré,F.,& Campbell,C. (2010).Interpersonal perception in the context of doctor-patient relationships: A dyadic analysis of doctor-patient communication.Social Science & Medicine,70,763?768.

Ko,E.,Nelson-Becker,H.,Park,Y.,& Shin,M. (2013).End-of-life decision making in older Korean adults:Concerns,preferences,and expectations.Educational Gerontology,39(2),71?81.

Kostova,Z.,Caiata-Zufferey,M.,& Schulz,P. J. (2014).The impact of social support on the acceptance process among RA patients: A qualitative study.Psychology &Health,29,1283?1302.

Kroshus,E.,Baugh,C. M.,Hawrilenko,M. J.,& Daneshvar,D. H. (2015). Determinants of coach communication about concussion safety in US collegiate sport.Annals of Behavioral Medicine,49,532?541.

Kutzsche,S.,Partridge,J. C.,Leuthner,S. R.,& Lantos,J. D.(2013). When life-sustaining treatment is withdrawn and the patient doesn't die.Pediatrics,132,893?897.

Kuzari,D.,Biderman,A.,& Cwikel,J. (2013). Attitudes of women with breast cancer regarding the doctor-patient relationship.European Journal of Cancer Care,22,589?596.

Li,J.,Yuan,X. L.,Gao,X. H.,Yang,X. M.,Jing,P.,& Yu,S. Y. (2012). Whether,when,and who to disclose bad news to patients with cancer: A survey in 150 pairs of hospitalized patients with cancer and family members in China.Psycho-Oncology,21,778?784.

Lim,L.,Chow,P.,Wong,C. -Y.,Chung,A.,Chan,Y. -H.,Wong,W. -K.,& Soo,K. -C. (2011). Doctor–patient communication,knowledge,and question prompt lists in reducing preoperative anxiety – A randomized control study.Asian Journal of Surgery,34,175–180.

Lin,C. S.,Hsu,M. Y. F.,& Chong,C. F. (2008). Differences between emergency patients and their doctors in the perception of physician empathy: Implications for medical education.Education for Health,21(2),144.

Linn,L. S.,& Greenfield,S. (1982). Patient suffering and patient satisfaction among the chronically ill.Medical Care,20,425?431.

Little,P.,Everitt,H.,Williamson,I.,Warner,G.,Moore,M.,Gould,C.,... Payne,S. (2001). Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of general practice consultations.BMJ: British Medical Journal,323,908?911.

Liu,X. C.,Rohrer,W.,Luo,A. J.,Fang,Z.,He,T. H.,& Xie,W. Z. (2015). Doctor-patient communication skills training in mainland China: A systematic review of the literature.Patient Education and Counseling,98,3?14.

Masland,M. C.,Kang,S. H.,& Ma,Y. F. (2011).Association between limited English proficiency and understanding prescription labels among five ethnic groups in California.Ethnicity & Health,16,125?144.

Mazzi,M. A.,Bensing,J.,Rimondini,M.,Fletcher,I.,van Vliet,L.,Zimmermann,C.,& Deveugele,M. (2013). How do lay people assess the quality of physicians’ communicative responses to patients’ emotional cues and concerns? An international multicentre study based on videotaped medical consultations.Patient E ducation and C ounseling,90,347?353.

Mello,S.,Tan,A. S. L.,Armstrong,K.,Schwartz,J. S.,&Hornik,R. C. (2013). Anxiety and depression among cancer survivors: The role of engagement with sources of emotional support information.Health Communication,28,389?396.

Mira,J. J.,Guilabert,M.,Pérez-Jover,V.,& Lorenzo,S.(2014). Barriers for an effective communication around clinical decision making: An analysis of the gaps between doctors' and patients' point of view.Health Expectations:An International Journal of Public Participation in Health Care & Health Policy,17,826?839.

Nelson,W.,Reyna,V. F.,Fagerlin,A.,Lipkus,I.,& Peters,E. (2008). Clinical implications of numeracy: Theory and practice.Annals of Behavioral Medicine,35,261?274.

Noordman,J.,Verhaak,P.,van Beljouw,I.,& van Dulmen,S. (2010). Consulting room computers and their effect on general practitioner–patient communication.Family Practice,27,644?651.

Palmer,S. C.,de Berardis,G.,Craig,J. C.,Tong,A.,Tonelli,M.,Pellegrini,F.,... Stripppli,G. F. M. (2014). Patient satisfaction with in-centre haemodialysis care: An international survey.BMJ Open,4(5),e005020.

Pippalla,R. S. (1999). SF-36 physical and mental health summary scales: Their relationships with clinical outcomes and life satisfaction.Quality of Life Research,8,619.

Posner,G. D.,& Hamstra,S. J. (2013). Too much small talk?Medical students’ pelvic examination skills falter with pleasant patients.Medical Education,47,1209?1214.

Quigley,D. D.,Elliott,M. N.,Farley,D. O.,Burkhart,Q.,Skootsky,S. A.,& Hays,R. D. (2014). Specialties differ in which aspects of doctor communication predict overall physician ratings.Journal of General Internal Medicine,29,447?454.

Reyna,V. F.,& Brainerd,C. J. (2007). The importance of mathematics in health and human judgment: Numeracy,risk communication,and medical decision making.Learning and Individual Differences,17,147?159.

Reyna,V. F.,Nelson,W. L.,Han,P. K.,& Dieckmann,N. F.(2009). How numeracy influences risk comprehension and medical decision making.Psychological B ulletin,135,943?973.

Roberts,C. A.,& Aruguete,M. S. (2000). Task and socioemotional behaviors of physicians: A test of reciprocity and social interaction theories in analogue physician-patient encounters.Social Science & Medicine,50,309?315.

Roter,D.,& Larson,S. (2002). The Roter interaction analysis system (RIAS): Utility and flexibility for analysis of medical interactions.Patient Education and Counseling,46,243?251.

Sandhu,H.,Adams,A.,Singleton,L.,Clark-Carter,D.,& Kidd,J. (2009). The impact of gender dyads on doctor-patient communication: A systematic review.Patient E ducation and Counseling,76,348?355.

Schenker,Y.,Stewart,A.,Na,B.,& Whooley,M. A. (2009).Depressive symptoms and perceived doctor-patient communication in the Heart and Soul study.Journal of General Internal Medicine,24,550?556.

Schouten,B. C.,& Meeuwesen,L. (2006). Cultural differences in medical communication: A review of the literature.Patient Education and Counseling,64,21?34.

Shin,D. W.,Roter,D. L.,Roh,Y. K.,Hahm,S. K.,Cho,B.,& Park,H. -K. (2015). Physician gender and patient centered communication: The moderating effect of psychosocial and biomedical case characteristics.Patient Education and Counseling,98,55?60.

Slatore,C. G.,Cecere,L. M.,Reinke,L. F.,Ganzini,L.,Udris,E. M.,Moss,B. R.,... Au,D. H. (2010). Patient-clinician communication: Associations with important health outcomes among veterans with COPD.Chest,138,628?634.

Smith,S. K.,Dixon,A.,Trevena,L.,Nutbeam,D.,&McCaffery,K. J. (2009). Exploring patient involvement in healthcare decision making across different education and functional health literacy groups.Social Science&Medicine,69,1805?1812.

Stanton,A. L.,Bernaards,C. A.,& Ganz,P. A. (2005). The BCPT symptom scales: A measure of physical symptoms for women diagnosed with or at risk for breast cancer.Journal of the National Cancer Institute,97,448?456.

Talen,M. R.,Grampp,K.,Tucker,A.,& Schultz,J. (2008).What physicians want from their patients: Identifying what makes good patient communication.Families,Systems,& Health,26,58?66.

van den Brink-Muinen,A.,Maaroos,H. -I.,& T?hep?ld,H.(2008). Communication style in primary health care in Europe.Health Education,108,384?396.

Verlinde,E.,de Laender,N.,de Maesschalck,S.,Deveugele,M.,& Willems,S. (2012). The social gradient in doctorpatient communication.International Journal for E quity in Health,11,12.

Wang,S. J.,Briskie,D.,Hu,J. C. C.,Majewski,R.,&Inglehart,M. R. (2010). Illustrated information for parent education: Parent and patient responses.Pediatric Dentistry,32,295?303.

Willems,S.,de Maesschalck,S.,Deveugele,M.,Derese,A.,& de Maeseneer,J. (2005). Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: Does it make a difference?Patient Education and Counseling,56,139?146.

Wills,C. E.,& Holmes-Rovner,M. (2003). Patient comprehension of information for shared treatment decision making: State of the art and future directions.Patient Education and Counseling,50,285?290.

Yakeley,J.,Shoenberg,P.,Morris,R.,Sturgeon,D.,&Majid,S. (2011). Psychodynamic approaches to teaching medical students about the doctor-patient relationship:Randomised controlled trial.The Psychiatrist,35,308?313.

Yanez,B.,Stanton,A. L.,& Maly,R. C. (2012). Breast cancer treatment decision making among Latinas and non-Latina whites: A communication model predicting decisional outcomes and quality of life.Health Psychology,31,552?561.

Zhang,Y. H.,Su,H. X.,Shang,L.,Li,D.,Wang,R.,Zhang,R. Q.,& Xu,Y. Y. (2011). Preferences and perceived involvement in treatment decision making among Chinese patients with chronic hepatitis.Medical Decision Making,31,245?253.

Zikmund-Fisher,B. J.,Sarr,B.,Fagerlin,A.,& Ubel,P. A.(2006). A matter of perspective: Choosing for others differs from choosing for yourself in making treatment decisions.Journal of General Internal Medicine,21,618?622.