急診顱內動脈瘤夾閉手術的護理配合

劉靜

急診顱內動脈瘤夾閉手術的護理配合

劉靜

本文總結了40例急診顱內動脈瘤夾閉手術護理配合體會, 包括術前準備﹑術中器械﹑巡回護士配合及術中要點的觀察和護理等。認為良好的手術配合有助于達到最好的手術療效。

顱內動脈瘤；術后護理

顱內動脈上管腔局部擴張導致了顱內動脈瘤的出現, 動脈瘤破裂會導致腦血管痙攣﹑腦內血腫﹑腦水腫以及腦缺血等病理改變, 顱內動脈瘤致殘率和病死率都較高。目前治療這種病的主要辦法是在顯微鏡下行顱內動脈瘤夾閉手術［1］。本院神經科在動脈瘤手術方面已經有了十多年的歷史, 已經通過手術治療了200余例動脈瘤患者, 選取40例作者參與搶救的急診動脈瘤手術淺談體會, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2012年1月在本院施行動脈瘤夾閉手術40例患者, 其中男26例, 女14例；年齡35～60歲, 平均年齡42歲；手術時間3～5 h, 平均手術時間4 h。臨床表現:主要表現為發生不明原因的蛛網膜下腔出血, 突發出現劇烈頭痛, 呈爆炸樣或針刺樣疼痛, 頻繁嘔吐呈噴射狀, 意識模糊, 進一步發展為昏迷狀態。40例患者均急性發病, 經頭顱CT檢查診斷為蛛網膜下腔出血, 40患者均行CT﹑數字減影血管造影(DSA)檢查確診, 其中前交通動脈瘤15例, 后交通動脈瘤12例, 大腦中動脈瘤13例。

1.2 手術和護理方法

1.2.1 手術方法 患者經氣管內麻醉取平臥位, 患側肩下墊一小墊, 頭向對側傾斜30～45°, 頭架固定。手術切口翼點入路, 常規進顱打開硬腦膜前行腦脊液引流利于手術野的暴露, 暴露腫瘤鄰近的血管及神經組織, 逐步游離載瘤動脈的近端和遠端﹑瘤頸直至整個瘤體, 動脈瘤的夾閉, 瘤體較大者先將血液抽吸一部分, 使其縮小然后再遞動脈瘤夾夾閉,瘤頸比較粘連而瘤壁較薄者, 遞臨時阻斷夾暫時阻斷載瘤動脈使其縮小, 然后再遞動脈瘤夾夾閉, 檢查夾閉效果, 徹底止血, 逐層關顱。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前充分準備手術器械及物品 接急診電話通知后立即準備手術用物, 腦包﹑有創頭架﹑蛇型拉鉤及動脈瘤夾閉的特殊器械, 包含型號不同的動脈瘤夾持鉗以及動脈瘤夾﹑顯微鏡﹑腦科專用的顯微器械﹑頭夾﹑兩套負壓吸引器裝置﹑電視顯像系統﹑腦科專用顱電鉆﹑雙極電凝﹑止血紗布﹑明膠海綿。

1.2.2.2 手術配合 主要包括：①巡回護士配合：a.在急診患者進入手術室時, 很多患者存在明顯的意識障礙, 因此,護士在搬動患者過程中需要輕穩, 麻醉師以及巡回護士都需要做好患者頭部保護工作, 避免出血增多, 術前各種處置如導尿﹑動靜脈穿刺需要在麻醉結束之后進行, 避免因為刺激導致動脈瘤破裂和出血；b.巡回護士應迅速在下肢建立兩條靜脈通路, 同時做好配血﹑輸血工作, 協助麻醉師快速﹑平穩誘導后行股靜脈雙腔置入和動脈穿刺, 術中根據中心靜脈壓和動脈壓補充液體, 準確記錄出入量并協助醫生擺放體位,使顴骨突出于最高點, 以利于顯微鏡光線進入, 便于操作。還可以借助重力作用使腦組織自然下垂, 減少牽拉對腦組織的損壞, 便于暴露［2］。根據動脈瘤位置選擇轉動角度, 前交通動脈瘤向健側旋轉15～20°, 大腦中動脈瘤向健側旋轉60°,過程中需保證患者頸部平直, 頸部血管和氣管不能受到壓迫﹑扭曲或者牽拉。c.保護患者的安全, 如男性患者導尿時涂抹利多卡因乳膏以減少患者術后躁動不適。保護眼睛, 于眼瞼處涂紅霉素眼膏后貼貼膜封閉眼瞼。保護受壓部位的皮膚,將賽膚潤或凡士林預先涂于患者受壓的皮膚處, 使之在受壓皮膚上形成一層油性保護膜, 保護皮膚正常屏障功能［3］。通過中單將雙上肢固定在患者身體兩側, 患者的身體不能接觸金屬, 在體位擺放正確后, 通過固定帶進行固定。d.幫助器械護士提前套好顯微鏡備用, 根據需要手術開始后滴入20%甘露醇250 ml 15～20 min內滴完, 準備好術中沖洗用慶大霉素(每500毫升加入慶大霉素8萬U)以減少術中感染的發生。設立動脈瘤夾專用登記本記錄使用數量﹑規格﹑型號等, 使用后及時補充, 動脈瘤夾屬于植入性產品, 按要求嚴格管理,每次使用后將標簽貼于手術護理記錄單上, 以避免不必要的醫療糾紛。②器械護士配合熟悉手術步驟：根據手術部位的深淺傳遞各種規格的明膠海綿及棉片, 用過的棉片10個一組按序放置便于清點。嚴格記錄沖洗鹽水量以便準確估計出血量。保證雙極電凝的有效性, 術中用濕紗布清潔碳化組織和血塊, 隨時保證鑷子尖端的清潔。通過錄像顯示頻密切觀察手術步驟, 做好動脈瘤出血的應急準備。兩種持夾器需分清楚, 應隨時準備好臨時阻斷夾備用, 對加持關節進行檢查,了解是否有力。選擇動脈瘤夾時需要根據分離出瘤徑粗細﹑形狀以及角度進行, 進行器械物品傳遞時, 需要將其遞到光圈中去, 醫生的眼睛不需要理考目鏡。使用臨時阻斷夾夾閉后應立即告知巡回護士及麻醉師記錄夾閉時間并提醒主刀醫生1次/5 min, 以免長時間夾閉導致缺血壞死等不可逆后果。傳遞各種器械應做到穩﹑準﹑輕﹑快, 避免觸碰主刀者及顯微鏡。瘤頸夾閉后準備含有3%罌粟堿的小腦棉片濕敷載瘤動脈5 min, 預防血管痙攣。

1.2.2.3 術中觀察要點 主要包括：①通過控制性的降壓能夠控制術中出血, 確保動脈瘤夾放置順利。協助麻醉師控制好動脈壓以減少出血, 在分離動脈瘤時, 使平均動脈壓降至8.0～9.3 kPa, 持續時間≤30 min, 動脈瘤夾閉成功后協助麻醉師及時恢復血壓, 以改善腦缺血﹑缺氧。護士密切觀察手術進展及生命體征的改變, 特別注意出血量和尿量, 保證靜脈通路暢通。及時監測術者平均動脈壓及降壓時間, 以防降壓引起急性腎功能衰竭。②術中并發癥的觀察與護理出血過多導致醫生術野不清, 操作粗暴很容易破壞腦血管以及腦組織, 需要通過強力吸引器來將積血清除, 暴露出瘤體, 手術過程中若是需要臨時將某個大動脈阻斷, 必須準確記錄時間,最多不能超過20 min, 并間隔5 min左右, 需要時再夾閉, 若是阻斷時間過長, 會導致神經細胞出現不可逆的損傷, 給治療效果造成嚴重影響。阻斷載瘤動脈過程中, 護士需要配合麻醉師, 將患者的血壓回升到正常范圍, 這樣能夠改善腦側支循環, 從而和危險供血區的腦缺血對抗。

2 結果

40例患者術中病情穩定, 術后近期無一例發生出血﹑感染等并發癥, 遠期4例并發腦積水, 其余患者均已出院繼續康復治療。

3 小結

急診腦動脈瘤的配合要求醫護人員齊心協力﹑爭分奪秒為患者挽回生命。所以, 手術室中的護士本身應急能力需要出色, 能夠在較短時間內準備好手術物品﹑了解手術的步驟以及主任醫師的手術習慣, 手術過程中應該集中精力, 密切配合, 特別是在動脈瘤出現破裂和出血時, 必須迅速反應,配合醫生, 降低術后并發癥, 給手術成功奠定良好基礎。

［1］徐丹, 雷春芳, 梁妮. 顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術的手術配合.中國廠礦醫學, 2004, 6(17):841.

［2］楊立惠, 文波, 朱曉燕. 40例顱內多發動脈瘤手術配合體會.華西醫學, 2009(24):446-447.

［3］嚴秀英.術中壓瘡的相關因素與預防護理.中國現代臨床護理學雜志, 2008(3):425-426.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.158

2015-08-31］

223800 南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院手術室