淺談小兒心肌病的麻醉處理

查靈芝 劉芳 周莉莉

淺談小兒心肌病的麻醉處理

查靈芝 劉芳 周莉莉

本文回顧性分析本院收治的126例小兒心肌病患兒的臨床資料, 探討心肌病患兒的麻醉處理。應對患兒進行合理的麻醉方案, 讓患兒安全的度過麻醉期。對于比較嚴重的心肌病患兒, 就要遵循指征來麻醉, 在相應的重癥監護病房里來實施麻醉。

心肌病；麻醉處理；方法

心肌病是指心內膜心肌病變使心臟不能正常收縮而致心功能不全的一種心臟疾病, 原發性心肌病可分為三型, 即擴張型﹑肥厚型和限制型, 嬰兒心內膜彈力纖維增生癥是小兒心肌病的最常見類型, 大部分屬擴張型心肌病［1］。

1 臨床資料

收集本院2012年11月～2014年12月收治的心肌病患兒126例, 其中男66例, 女60例, 平均年齡3歲。

2 麻醉方法

2.1 麻醉的一般準備 對于擇期進行手術的患兒, 應保證患兒不能免水, 且適當的進食及口服液體或者靜脈給予液體。因脫水導致消耗血管內容量減少是擴張型心肌病(DCM)和肥厚型心肌病(HCM)患兒難以耐受的。心臟醫生的會診應確保優化的醫學治療。有正性肌力和擴血管活性作用的藥物, 如磷酸酯酶抑制劑, 可能會暫時提高DCM的功能, 但沒有顯示可以提高生存率。新藥(如鈣增敏劑左西孟坦)可能改善功能儲備和預后。

對DCM的患兒應進行圍手術期的抗凝管理, 因為大多數DCM患兒都會進行抗凝治療, 有增加血栓塞的危險。靜脈注射抗凝藥(如華法林﹑肝素或者低分子肝素), 停用抗凝藥物時間應超出術中出血危險期。凝血異常對區域阻滯和放置中心靜脈導管有一定限制。

應減輕患兒對手術的恐懼感, 隨時關注患兒手術對其監護人的影響。監護人對患兒的狀況及擇期的手術是十分焦慮的, 麻醉醫生應該對患兒的監護人很實際地評價手術的利弊,解釋醫生會用特殊的預防性措施將這種高危病例的危害降至最低。對患兒應該用合適的方式解釋操作的步驟, 包括對患兒麻醉前的準備﹑原則﹑麻醉誘導及復蘇［2］。

2.2 血流動力學管理原則 對心肌病患兒進行血流動力學管理應依據心肌病類型和嚴重程度。患有嚴重DCM或肥厚梗阻型心肌病患兒通常需要特殊考慮。選擇麻醉用藥﹑血管活性藥和強心藥物, 以及液體管理方法應該建立在對心肌病的病理生理基礎之上。

間歇正壓通氣(IPPV)對DCM患兒可能很重要, 但對循環有不穩定的影響。因IPPV功能性前負荷減少, 可能會引起嚴重的低血壓。尤其是液體限制的患兒危險更大。然而IPPV導致功能性后負荷減低, 所以心排血量可能增加。肺功能的增強, 組織供氧可能會改善, 而且隨之呼吸功的減少,氧需也趨于減少。

常用的麻醉藥物都損害心臟功能, 嚴重心肌病患兒在麻醉誘導時有可能產生急性循環衰竭, 直接或間接地抑制中心性交感神經作用。氯胺酮對正常人是刺激交感神經活性, 但對這些持續性激動交感神經系統的患兒可能會使其心功能減弱。

2.3 小兒麻醉的循環管理

2.3.1 小兒循環系統特點 為適應機體的高代謝, 小兒的

心率為成人的2倍；心臟每搏輸出量4～5 ml, 按體重計亦為成人的2倍, 維持心排血量主要依靠增加心率來實現。新生兒血壓為60/40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 脈搏120～140次/min, 血容量為85 ml/kg, 對失血耐受能力差；6歲小兒的血壓為100/65 mm Hg, 脈搏100次/min, 血容量75 ml/kg,隨年齡增長, 各指標逐步接近成人水平。因小兒麻醉情況瞬息多變, 各種生理指標數值很小, 允許誤差范圍很窄, 術中應特別注意監測血壓﹑心電圖﹑血氧飽和度(SpO2)﹑ 中心靜脈壓(CVP)等指標的變化。

2.3.2 麻醉中循環管理的注意事項 ①小兒術中輸液量的計算主要包括：術前欠缺量﹑不顯性失水量﹑維持必需的尿量﹑體外丟失量﹑體內轉移量﹑麻醉丟失量。小兒正常液體維持量為3～4 ml/(kg·h), 另外應根據手術大小﹑時間﹑部位, 補充手術創傷的轉移和丟失量, 按腹部手術10 ml/(kg·h), 胸腔和神外手術4～6 ml/(kg·h), 淺表手術3～4 ml/(kg·h)補充, 根據手術出血量﹑血壓﹑尿量﹑CVP等指標酌情增或減。因小兒對出血耐受力低, 手術出血量＜10%血容量, 可按平衡液2倍于全血比例輸液即可, 失血量10%～15%, 可輸入平衡液和膠體液或酌情輸血, 失量＞15%時, 必須輸血。②小兒麻醉應用阿托品后, 心率可增快達180次/min, 一般并無不良后果。小兒出現心率減慢﹑心搏無力常提示有低氧血癥﹑迷走神經功能亢進和直接抑制心肌等, 應用氟烷及琥珀膽堿等藥物時也可突發心動過緩, 所以小兒術前和術中應注意阿托品的足量應用和及時追加。小兒心臟手術中由房室傳導阻滯引起的心率變慢, 可用心臟起搏器或異丙腎上腺素靜脈滴注治療。

3 小結

大多數患兒可以無明顯癥狀, 但疾病進展到一定程度時可以出現勞力性呼吸困難, 易發疲勞﹑昏厥及心絞痛等癥狀。該癥經常是引起小兒心源性死亡的重要原因。心電圖(ECG)的常見表現為室上性或室性心律失常﹑左室肥厚及深而寬的Q波。其治療主要為β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑, 以降低心室收縮力及梗阻程度, 同時鈣離子拮抗劑尚可改善心室的舒張順應性。胺碘酮可用來治療室上性或室性心動過速。硝酸鹽類制劑﹑地高辛及利尿劑應避免使用［3］。

近二十年來, 心肌病患兒的發病原因及其臨床診斷治療的水平有了很大的提高。如患兒心肌病并不嚴重, 也可在偏遠地區的醫院進行麻醉處理。如果對于心肌病患兒的病情不清楚, 麻醉醫師就應當讓患兒轉送到上級醫院。對于比較嚴重的心肌病患兒, 就要遵循指征來麻醉, 在相應的重癥監護病房里來實施麻醉。

［1］楊婷, 陳寶林, 鮑紅光, 等.舒芬太尼和芬太尼用于小兒先心病手術的麻醉比較.藥學與臨床研究, 2009, 17(5):400-402.

［2］陳樹寶. 小兒心肌病研究進展.實用兒科臨床雜志, 2008, 23(13): 980-984.

［3］蔣怡燕, 喬彬, 吳莉莉, 等. 45例格林手術治療復雜先天性心臟病的麻醉管理.中國體外循環雜志, 2007, 5(4):227-228.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.103

2015-07-23］

150001 黑龍江省第二醫院(查靈芝 周莉莉)；中國人民解放軍第二一一醫院(劉芳)