1例2型糖尿病患者使用抗抑郁藥物的藥學監護

湯智慧，朱 曼，郭代紅

（中國人民解放軍總醫院藥品保障中心，北京 100853）

糖尿病是常見的內分泌疾病，其發生不僅與生物學因素有關，也與心理、社會因素有關。糖尿病患者合并精神疾病的幾率較高，常見的有抑郁癥、焦慮癥、進食障礙等，且往往易被人忽視，認為只是“情緒不佳”，只有當其發展嚴重、出現自殘自殺現象時，才會被重視。這不僅給患者帶來了巨大的痛苦，抑郁、焦慮等癥狀還會引起血糖升高，不利于血糖的控制。為了改善患者血糖，預防并發癥，正確診斷糖尿病患者是否患有抑郁癥或焦慮癥，并及時給予抗抑郁藥物干預尤為重要。由于抗抑郁藥物作用受體及與受體親和力的差異，使用過程中不僅會引起血糖升高也會引起低血糖。筆者對1例2型糖尿病患者因焦慮癥使用抗抑郁藥物出現反復低血糖的病例進行了分析，并探討了該患者引起低血糖的原因及糖尿病患者使用抗抑郁藥時的藥學監護要點，現報道如下。

1 基本情況

患者，女，52歲，主因“發現血糖升高6年”于2013年4月23日入院。患者于2007年體檢時發現血糖升高，測空腹血糖（FBG）為 6.8 mmol／L，偶有口干、多飲、多尿癥狀，未進一步診治。2008年在我院行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），診斷為2型糖尿病，予口服降糖藥物（具體不詳）控制血糖，治療3個月后患者自行停藥，經飲食、運動等生活方式干預，FBG在6～7 mmol／L波動，餐后血糖未監測。2013年3月28日因周身不適就診，FBG為14.26mmol／L，餐后 2 小時血糖（2 h PBG）為 18.86 mmol／L，糖化血糖紅蛋白（HbA1C）為14.0%。4月3日因血糖高住院治療，予重組人胰島素，早上14 U、晚上8 U聯合二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，住院期間診斷“焦慮癥”，給予鹽酸氟西汀分散片20 mg，口服，每日1次。4月14日患者反復出現心慌、手抖、出汗等癥狀，同時測血糖最低為2.3 mmol／L，進食后可緩解，先后停用胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖，4月21日患者停用所有降糖藥物，血糖在4～15 mmol／L波動。患者目前精神狀態良好，體力、食欲、睡眠、大便、排尿均正常。

患者既往體健，家族史無特殊；無吸煙、飲酒史；否認藥物、食物過敏史。入院體格檢查示體溫36.5℃，脈搏為84次／分，呼吸為18 次 ／分，血壓為 110 ／88 mmHg，身高為 152 cm，體重為 54 kg，身體質量指數（BMI）為23.4kg／m2。入院診斷為2型糖尿病、血脂紊亂。

2 治療過程

患者為中年女性，血糖升高6年，既往生活方式干預，未使用降糖藥物，入院20 d前開始使用口服降糖藥物聯合胰島素治療，入院前10 d患者頻繁出現心慌、手抖等低血糖癥狀，自測血糖最低為2.3 mmol／L，進食后可緩解。根據《中國2型糖尿病防治指南（2010 版）》［1］，該糖尿病患者血糖少于 3.9 mmol／L，低血糖診斷明確。停用降糖藥物，密切監測患者血糖變化，同時進一步完善相關檢查明確低血糖的原因。入院隨機血糖為8.7 mmol／L，HbA1C為10.7%。入院第2天，患者目前已停用所有降糖藥物，空腹血糖為 6.9 mmol／L，餐后血糖波動在 6.6 ～14.3 mmol／L。入院第 4天，患者近 3 d FBG 波動在 5.8～6.9 mmol／L，2 h PBG 波動在 6.6 ～15.2 mmol／L，未再出現低血糖。由于患者餐后血糖較高，給予阿卡波糖50 mg口服、每日3次，繼續監測患者血糖，避免出現低血糖。心理科會診診斷為適應障礙，建議繼續口服鹽酸氟西汀分散片 20 mg、每日1次，聯合服用鹽酸曲唑酮片 50 mg、每晚1次，囑患者自我調節情緒，繼續觀察病情變化。入院第6天，患者昨日 FBG 為 6.2 mmol／L，餐前血糖波動在 5.8 ～8.3 mmol／L，2 h PBG 波動在 6.7 ～8.8 mmol／L，血糖控制平穩，未再出現低血糖。患者出院。

3 藥學監護要點

3.1 反復出現低血糖的原因

一般認為，最常引起低血糖的降糖藥物是胰島素，其次磺脲類，再次列奈類，其他降糖藥如α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍等不直接刺激胰島素分泌低血糖風險較小［2］。該患者糖尿病病程6年，未規律降糖藥物治療，1個月前發現血糖升高，FBG為14.26 mmol／L，2 h PBG為血糖18.86 mmol／L，住院給予胰島素聯合2種口服降糖治療，同時給予鹽酸氟西汀治療。該藥是新一代的5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs），可通過減輕體重，增加胰島素敏感性來改善糖尿病患者的血糖情況［3］。該藥說明書中提到糖尿病患者服用氟西汀期間可能會出現低血糖，且Deeg等［4］報道1例52歲的2型糖尿病患者在服用氟西汀治療4個月后出現低血糖。該患者入院前反復出現低血糖，考慮是高糖毒性解除后血糖明顯改善，且使用鹽酸氟西汀可增加胰島素敏感性，因此在降糖藥物和鹽酸氟西汀的協同作用下出現的低血糖。該患者出院時僅給予阿卡波糖50 mg口服、每日3次降糖治療，血糖控制良好，也充分說明糖尿病伴焦慮或抑郁患者及時給予抗抑郁治療，可有效改善其血糖。

3.2 抗抑郁藥物對血糖的影響

抗抑郁藥物不僅會引起高血糖，也會引起低血糖。Derijks等［5］的研究顯示，與5-HT2c和H1以及去甲腎上腺素受體親和力強的抗抑郁藥物易出現高血糖，而與SSRIs受體親和力高的抗抑郁藥物更易出現低血糖。根據引起血糖異常的情況，可將抗抑郁藥物分為4類，第1類不僅可引起高血糖還可引起低血糖，主要包括氯米帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、去甲替林以及舍曲林；第2類可引起低血糖，主要包括多塞平和丙咪嗪；第3類可引起高血糖，主要包括馬普替林、米安色林、米氮平；第4類目前尚未明確其與血糖的關系，如奈法唑酮。

3.3 抗抑郁藥物引起血糖異常

Khoza等［6］研究結果顯示，17例抗抑郁藥物引起的血糖異常中，8例是低血糖（47%），9例是高血糖（53%）；14例患者是女性（82%），10例患者既往有糖尿病病史（59%），服用抗抑郁藥后出現血糖異常的時間為4 d至5個月。大多數患者在停用抗抑郁藥物1～7 d，血糖異常會逆轉。此例患者是服用抗抑郁藥物10 d后出現了反復低血糖，入院后停用降糖藥物，繼續服用鹽酸氟西汀、每日20 mg，未再出現低血糖，且2 h PBG偏高，給予加用降糖作用溫和的阿卡波糖控制血糖。該患者出院后又加用了鹽酸曲唑酮治療，囑其應密切監測血糖，避免再次出現低血糖。

3.4 糖尿病患者使用抗抑郁藥物的藥學監護

藥物選擇［4，7-8］：流行病學調查結果顯示，糖尿病約有30%的患者存在不同程度的抑郁癥狀，基于2種疾病的相關生物學基礎，及時給予心理干預和藥物治療，可有效改善抑郁狀態和血糖水平。而目前抗抑郁藥物品種繁多，主要包括三環類（TCA）、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、SSRIs及新型抗抑郁藥物選用時應考慮其安全性和有效性，要選擇干擾或減少影響糖尿病治療的抗抑郁藥。糖尿病患者服用TCA的不良反應是升高血糖和糖化血紅蛋白，增加食欲和體重。MAOI則可增加胰島素和口服降糖藥物的敏感性，導致嚴重的突發低血糖。目前主張，糖尿病患者選用SSRIs和其他新型抗抑郁藥物，主要包括氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛、曲唑酮等。

用藥注意事項：糖尿病患者給予抗抑郁治療后，應密切監測血糖，及時調整降糖藥物，避免血糖波動。對于使用胰島素或磺脲類藥物降糖藥物的患者，更應密切監測血糖，避免出現嚴重低血糖，引起嚴重的不良后果。另外，糖尿病患者在服用氟西汀后會出現震顫、惡心、出汗和焦慮等不良反應，易被誤診為低血糖反應，建議在出現癥狀的同時監測血糖。抗抑郁藥物在減量、停藥或聯合用藥時，應加強血糖監測。

參考文獻：

［1］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010版）［M］.北京：北京大學醫學出版社，2011：33-34.

［2］韋艷玲.降糖藥物低血糖風險評估及其使用分析［J］.臨床合理用藥，2012，5（1C）：36-37.

［3］唐 瑩.2型糖尿病并發抑郁癥的探討及治療［J］.臨床合理用藥，2010，3（3）：116-117.

［4］Deeg MA，LipkinEW.Hypoglycemia associated withthe use offluoxetine［J］.West J Med，1996，164（3）：262-263.

［5］Derijks HJ，Meyboom RH，Heerdink ER，et al.The association between antidepressant use and disturbances in glucose homeostasis：evidence from spontaneous reports［J］.Eur J Clin Pharmacol，2008，64（5）：531-538.

［6］Khoza S，Barner JC.Glucose dysregulation associated with antidepressant agents：an analysis of 17 published case reports［J］.Int J Clin Pharm，2011，33（3）：484-492.

［7］楊 坤.糖尿病患者抑郁綜合征的藥物治療［J］.藥品評價，2008，5（10）：400-403.

［8］王步軍.藍長安.2型糖尿病與抑郁癥的相關性［J］.中國臨床康復，2006，10（46）：149-151.