去骨瓣減壓術在顱內血腫治療中的臨床分析

叢雪峰 劉丹 鐘珊 任雅麗 李南

去骨瓣減壓術在顱內血腫治療中的臨床分析

叢雪峰 劉丹 鐘珊 任雅麗 李南

目的總結去骨瓣減壓術治療顱內血腫的臨床經驗。方法整理40例行去骨瓣減壓術的顱內血腫患者的臨床資料, 分析患者入院前及術后1個月的體溫﹑收縮壓﹑白細胞計數和血糖變化情況,并比較患者入院前及術后3個月的前肢體運動能力﹑臨床功能缺損評分和Barthel指數情況。結果患者術后1個月的體溫﹑收縮壓﹑白細胞計數﹑血糖均低于入院前水平, 術后3個月前肢體運動能力﹑臨床功能缺損評分﹑Barthel指數均優于入院前, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后格拉斯哥預后評分分級：術后3個月Ⅰ級2例, Ⅱ級4例, Ⅲ級10例, Ⅳ級17例, Ⅴ級7例。結論臨床根據實際情況及病情評估選擇不同的去骨瓣減壓術, 可迅速降低顱內壓, 促進患者病情好轉, 改善患者預后。

各種原因引起的顱內壓持續升高可形成腦疝, 進而使腦干長時間受壓而缺血壞死危及生命。臨床上降低顱內壓包括手術治療和非手術治療兩種。在非手術治療效果不佳或顱內壓急劇升高對腦組織壓迫力大時, 手術是最行之有效的治療手段。本院采用去骨瓣減壓術治療顱內血腫患者40例, 療效顯著, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2015年2月40例于本院行去骨瓣減壓術的顱內血腫患者, 其中男27例, 女13例,年齡22～68歲, 平均年齡(39.8±9.4)歲, 其中腦外傷37例(包括車禍傷23例, 重物擊傷6例, 跌墜傷5例, 其他傷3例),難治性高血壓性顱內血腫3例。入院時格拉斯哥昏迷評分(6.7±2.5)分, 其中33例患者格拉斯哥昏迷評分＜8分。37例腦外傷患者頭顱CT檢查結果：腦挫裂傷32例, 顱骨損傷5例；硬膜下血腫23例, 硬膜外血腫8例, 腦內血腫6例；基底池受壓6例, 消失3例；中線移位＞1 cm者5例。神經檢查發現瞳孔散大18例, 包括單側14例, 雙側4例。其中預見性手術23例, 保守治療無效后行手術17例。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管插管聯合全身麻醉, 腦外傷患者術前按照顱腦創傷救治原則行吸氧﹑清創等操作,雙側瞳孔散大者先行床邊錐顱減壓。根據CT檢查和術中觀察對血腫量的評估決定去骨瓣大小, 常規骨瓣約為6 cm×8 cm。雙側顱腦挫傷則采用雙側開顱減壓術。血腫量較大則采用標準去大骨瓣減壓術, 骨瓣約為12 cm×15 cm。取出骨瓣后清理腦挫裂傷及血腫, 術中先剪開硬腦膜張力較低的一側, 再剪開另一側, 最后剪開小腦幕達到徹底減壓。顳肌與皮瓣的創面徹底止血。將顳肌筋膜﹑帽狀腱膜及創口硬膜邊緣擴大減張縫合, 引流管留置可視情況而定, 帽狀腱膜層及頭皮層應嚴密縫合。術后給予抗感染﹑局部亞低溫﹑營養支持﹑高壓氧等治療。術后5～8周行顱骨成形術。

1.3 觀察指標 包括入院前及術后1個月體溫﹑收縮壓﹑白細胞計數﹑血糖。入院前及術后3個月肢體運動能力采用肢體運動功能運動量表示, 神經功能改善功能采用臨床功能缺損評分表示, 日常生活能力采用Barthel指數表示, 格拉斯哥預后評分分級法評價患者預后及并發癥。

1.4 統計學方法 采用SAS8.2統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者入院前體溫(38.7±1.3)℃﹑收縮壓(172.6±21.6) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)﹑白細胞計數(14.2±1.7)×109/L﹑血糖(14.5±2.6)mmol/L；肢體運動能力(49.2±15.2)分, 臨床功能缺損評分(25.3±5.6)分, Barthel指數(32.7±12.9)分。術后1個月體溫(36.9±0.5)℃﹑收縮壓(137.6±11.2)mm Hg﹑白細胞計數(7.4±0.6)×109/L﹑血糖(8.8±1.9)mmol/L。術后3個月肢體運動能力(83.6±17.3)分, 臨床功能缺損評分(13.2± 4.4)分, Barthel指數(75.5±20.7)分。患者術后1個月體溫﹑收縮壓﹑白細胞計數﹑血糖均低于入院前水平, 術后3個月前肢體運動能力﹑臨床功能缺損評分﹑Barthel指數均優于入

院前, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后格拉斯哥預后評分分級：術后3個月Ⅰ級(死亡)2例(包括肺部感染1例及大面積腦梗死1例), Ⅱ級(植物生存)4例, Ⅲ級(重度殘疾)10例, Ⅳ級(中度殘疾)17例, Ⅴ級(恢復良好)7例。術后發生遲發型血腫2例, 再次手術1例, 切口疝2例, 腦脊液漏1例, 肺部感染3例, 急性胃腸道潰瘍1例, 大面積腦梗死1例。

3 討論

去骨瓣減壓術的目的是清除壞死﹑處理出血同時解除急性期腦組織受壓。行去骨瓣減壓術的重要參考為顱腦CT中血腫﹑環池﹑中線及腦室等解剖位置的變化。臨床上對于下述情況之一者即可行去骨瓣減壓術：神經檢查發現瞳孔散大﹑對光反射消失；血腫清除后腦組織搏動較弱或顱內壓緩解不明顯；中線移位超過1 cm或基底池消失；發生大面積腦組織梗死［1］。而對于單純硬膜外血腫或腦內血腫, 腦挫傷不嚴重且不伴腦疝者可以采用保守治療。年齡較大﹑腦萎縮明顯者, 在血腫量如未超過顱內代償空間, 即便較一般患者多, 也可暫時采取保守治療［2］。常規去骨瓣減壓術是采用顳頂瓣﹑額顳瓣或額瓣等小骨窗針對血腫或腦挫傷的具體位置減壓。但該手術減壓能力有限, 且增加腦組織嵌頓和缺血再灌注等損傷幾率。現臨床上更為推崇美國標準大骨瓣減壓術,較常規手術具有擴大固定顱腔明顯﹑消除血腫及降顱內壓顯著及手術視野更充分的特點［3］。雙側平衡去骨瓣減壓術可快速降低顱內壓避免二次血腫壓迫, 雙側平衡降壓而避免腦干等中線結構移位, 降低急性腦膨出率及術后并發癥發生率更為顯著［4］。采用雙側平衡去骨瓣減壓術應掌握好手術時機,以發病24～48 h最佳, 術前評估有對沖傷者更適合該術式［5］。

去骨板減壓術的并發癥較多, 包括術后顱內血腫﹑外傷性癲癇﹑腦脊液切口漏﹑顱內感染及硬膜下積液等［6］, 本研究中發生遲發型血腫2例, 其中1例行再次手術, 切口疝2例,腦脊液漏1例,與其他報道相似。顱腦外并發癥以肺部感染和急性胃腸道潰瘍為主, 且往往提示預后不良, 臨床應予以重視。

綜上所述, 臨床根據實際情況及病情評估選擇不同的去骨瓣減壓術, 可迅速降低顱內壓, 促進患者病情好轉, 改善患者預后。

［1］劉旭.顱腦損傷治療的進展研究.中國實用神經疾病雜志, 2011, 14(7):89-91.

［2］王曉峰,張榮軍,劉建新,等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓的相關因素分析.中華神經外科雜志, 2012, 28(2):176-178.

［3］沈佳,殷懷明,楊渭林,等.標準大骨瓣減壓與常規去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較.中國基層醫藥, 2011, 18(9): 1270-1271.

［4］寇國民.預見性雙側平衡去骨瓣減壓術治療重型閉合性顱腦損傷療效觀察.河北醫學, 2014, 20(1):56-59.

［5］劉洪敬,張連志.雙側去骨瓣加壓開顱術治療雙側對沖性重型顱腦損傷的臨床研究.中國醫師進修雜志, 2012, 35(17):4-7.

［6］楊明飛,張強.顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發癥時間窗分析.中華神經外科雜志, 2012, 28(2):174-176.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.041

2015-07-22］

150010 黑龍江省哈爾濱市第一醫院腦外科

【關鍵詞】去骨瓣減壓術；顱內血腫；腦外傷；格拉斯哥預后評分