激光和強脈沖光治療黃褐斑的進展

欒琪 劉玲 高天文

激光和強脈沖光治療黃褐斑的進展

欒琪 劉玲 高天文

黃褐斑是常見的色素沉著損容性皮膚病，發病率高，治療困難，易復發，影響患者心身健康［1］。雖然黃褐斑治療方法多樣，但均不能達到滿意療效。近年來，激光和強脈沖光利用其選擇性光熱原理，已普遍用于黃褐斑治療［2］。激光治療黃褐斑的機器、模式、療程、終點選擇各有不同［3-4］，現就PubMed上檢索到的相關研究進行分析。從時間上，2005年以前是初步探索階段，2005年以后是爭鳴階段。從激光類型上，532 nm、694 nm、755 nm、1064 nm的Q開關激光，剝脫性和非剝脫性點陣激光運用最為普遍。有研究認為，激光和強脈沖光治療黃褐斑安全有效，也有研究認為無效易復發，且有色素脫失等不良反應。因此，就黃褐斑激光和強脈沖光治療的臨床療效和安全性分析如下。

一、Q開關激光

黃褐斑作為色素增加性皮膚病，可選擇以黑素為靶色基的Q開關激光進行治療。目前，為降低激光治療黃褐斑的不良反應并提高療效，較新的694 nm紅寶石點陣激光被應用。Q開關的摻釹釔鋁石榴石激光（QS-Nd:YAG），該激光的1 064 nm大光斑、低能量模式在許多研究中選用。Zhou等［5］用病例對照研究，50例黃褐斑患者經過9次治療后通過黑素指數和黃褐斑評分評估臨床療效，3個月后統計復發率，結果提示黑素指數和黃褐斑評分分別下降了35.8%和61.3%，但復發率達64%。另一項研究針對中國人群采用大光斑低能量的治療模式，則得到了比較滿意的結果，治療結束后基本治愈8例（17.78%），顯效 25例（55.56%），好轉 11例（24.44%），無效1例（2.22%），有效率為73.33%，但該研究的隨訪時間較短，忽略了復發等不良反應的發生率［6］。Suh 等［7］則在另一項研究中觀察23例韓國黃褐斑患者，Q-1064低能量治療10次，間隔1周，治療后第1、2、3個月評估療效，提示該治療策略安全有效。Wattanakrai等［8］觀察22例美國黃褐斑患者，采用半側臉對照試驗，即2%氫醌和激光治療進行比較，同樣應用Q-1064治療5次，間隔1周，治療后4周、8周、12周隨訪，結果提示激光治療側明顯改善，但所有患者復發，4例患者癥狀反復。最近的一項回顧性研究［9］觀察50例亞洲黃褐斑患者，經過每周1次、共計15次治療后，皮損平均改善程度可達50%～74%，且無明顯不良反應，認為該治療安全有效。

以上研究，治療參數和間隔大同小異，均采用大光斑、低能量模式，治療間隔均為1周，雖然所有研究均提示黃褐斑有暫時性改善，但復發率卻不盡相同。因此，Q開關激光單獨使用可暫時緩解黃褐斑皮損，但存在復發風險。

二、點陣激光

點陣激光尤其是非剝脫性點陣激光治療黃褐斑越來越普遍，其波長主要有1 927 nm，1 550 nm，1 540 nm，1 410 nm等。非剝脫性點陣激光具有熱損傷小、穿透深、愈合快的優勢，雖然其治療黃褐斑的機制尚不清楚，但多項研究提示具有一定療效。有學者［10］就1 927 nm摻銩光纖點陣激光治療20例女性黃褐斑患者進行回顧性分析，隨訪時間為6～12個月，發現治療前后黃褐斑評分從13.2±5.4下降到8.5±3.5，完成隨訪的15例患者有7例復發，2例炎癥后色素沉著，雖然是回顧性研究，且樣本量只有20例，但隨訪時間較長，具有一定可信度。Karsai等［11］觀察51例患者，采用單盲半側臉對照方法，一側臉用廣譜防曬霜加1 540 nm點陣激光治療，對照側僅應用廣譜防曬霜，共進行4次治療、3周間隔，末次治療12周后隨訪，結果提示雙側臉均有改善，且兩側無明顯差異，該研究樣本量達51例，且設置對照，可信度較好。Barysch等［12］觀察14例女性黃褐斑患者，采用半側臉對照，應用1 540點陣激光進行3次治療，間隔3～4周，26～28周隨訪，結果提示對于Ⅰ、Ⅱ型皮膚可有短期改善且淡化皮損邊緣，對于Ⅲ型皮膚，則需慎重選擇間長。近來，一項研究［13］運用1 410 nm點陣激光治療30例黃褐斑患者，雙側面部分別選擇5%和20%的覆蓋率，5次治療，間隔1個月，治療后第1、2、3個月隨訪，發現第1個月隨訪并無明顯改善，第2、3個月隨訪皮損改善，低密度治療側滿意度較高，高密度側不良反應明顯，該研究為病例對照研究，具有一定可信度。另一項研究［14］采用1 550 nm點陣激光，觀察29例黃褐斑患者，采用半側臉對照，一側應用氫醌另一側應用激光治療，分別在3周、3個月、6個月進行隨訪，結果提示激光治療側療效不佳，患者滿意度低，31%發生了色素沉著，另一側無明顯變化，提示單用1550nm點陣激光治療黃褐斑的療效不佳。

以上研究對遠紅外波長的4種非剝脫性點陣激光治療黃褐斑的療效和安全性進行了評價，結果各異，結論不同，但經分析可以得出以下結論：點陣激光治療黃褐斑雖然可見到短期療效，但長期療效不明確，且與廣譜防曬霜等對照組比較無明顯差異，次于傳統黃褐斑外用藥物的療效。

三、強脈沖光

隨著強脈沖光技術的日益完善，許多學者越來越多地應用強脈沖光單獨或聯合其他方法治療黃褐斑。Li等［15］觀察89例中國女性黃褐斑患者，應用強脈沖光的最優脈沖技術（optimal pulse technology,OPT）給予4次、3周間隔的治療，發現69例患者有50%以上的改善且無明顯不良反應。巴西學者則將62例黃褐斑患者隨機分為兩組，病例組給予強脈沖光、外用漂白劑及廣譜防曬霜治療，對照組僅用漂白劑和防曬霜，3個月、6個月隨訪均提示強脈沖光組療效優于對照組［16］。韓國學者觀察51例黃褐斑患者，分為強脈沖光或激光+口服氨甲環酸組和單用激光或強脈沖光組，8個月隨訪評估療效，提示聯合治療組療效優于對照組［17］。值得一提的是，還有學者提出強脈沖光治療黃褐斑除針對色素外，還可通過血管的機制實現療效。有學者［18］發現，黃褐斑與血管內皮生長因子具有相關性，該研究觀察5例患者，選用560 nm或590 nm的濾光片，3 ms脈寬，40 ms脈沖間隔，14～17 J/cm2的能量密度，發現黃褐斑皮損改善的同時，毛細血管擴張也得到了明顯的改善。最近的一項研究［19］應用了具有子脈沖的強脈沖光技術，其可將10 ms的強脈沖光脈沖分成許多子脈沖，從而降低靶組織的熱損傷，減少對黃褐斑黑素細胞的激惹；該研究觀察12例女性黃褐斑患者，采用半側臉對照，一側行子脈沖治療，另一側行大光斑低能量的Q開關激光治療，結果提示二者的有效率分別為54.4%和50.0%，子脈沖側有更好的舒適度。以上研究評估了強脈沖光對于黃褐斑的療效，結果顯示聯合治療的療效和安全性較單獨治療更可靠。

四、結語

開展隨機對照研究，將對黃褐斑激光治療的療效、安全性提供更為客觀和科學的證據。激光、外用藥、系統用藥和生活方式干預等方法聯合使用可使治療黃褐斑的前景廣闊。

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皮膚真菌病基礎和臨床研究新進展學習班通知

由冉玉平教授負責的國家級醫學繼續教育項目《皮膚真菌病基礎和臨床研究新進展》定于2015年3月底在成都舉行。培訓對象：皮膚性病科臨床醫師、綜合醫院臨床醫師和檢驗科技術人員、在讀博士、碩士研究生。主要內容：真菌的分類與命名；酵母菌的鑒定、分型、分子生物學及念珠菌病的研究進展；各種真菌病研究進展。包括最新的命名、分類及鑒定方法；與馬拉色菌有關疾病的臨床表現和治療；甲真菌病的診斷和治療；念珠菌、皮膚癬菌、馬拉色菌取材、鏡檢、染色、培養、小培養及菌落觀察及鑒定；常規及特殊培養基制作；抗真菌藥物研究進展及合理應用；轉化醫學真菌學最新進展；真菌病臨床科研思路、論文撰寫及中國真菌學雜志投稿規范等。報到時間：2015年3月26日（星期四）。報到地點：成都市人民南路三段16號四川大學繼續教育學院。學習時間：2015年3月27-31日。培訓費：1000元/人（含資料費），食宿統一安排，費用自理。頒發國家級Ⅰ類學分10分結業證書。聯系電話：028-85503873傳真028-85503873，Email：kaiwenzhuang@163.com。請聯系四川大學華西醫院皮膚性病科莊凱文博士（手機18208102096）。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.023

710032西安，第四軍醫大學西京皮膚醫院

高天文，Email：gaotw@fmmu.edu.cn

2013-08-26）

（本文編輯：吳曉初）