球結膜外傷致破傷風診治體會

龔寶明，沈國棟，張俊虎 （安徽省霍邱縣第二人民醫院眼科與耳鼻咽喉頭頸外科，安徽霍邱 237400）

球結膜外傷致破傷風診治體會

龔寶明，沈國棟，張俊虎 （安徽省霍邱縣第二人民醫院眼科與耳鼻咽喉頭頸外科，安徽霍邱 237400）

破傷風是常和創傷相關聯的一種特異性感染，病菌是破傷風梭菌，為專性厭氧型，革蘭氏染色陽性．平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽孢狀態分布于自然界．本文主要將球結膜外傷致破傷風診治體會報道如下．

球結膜；外傷；破傷風

1 病例報告

患者，女，79歲，務農．患者于7 d前在“拾草”時不慎摔倒，被樹枝擦傷右眼、面部多處，以及磕傷右側下頜部，當時即有右眼部出血并疼痛，無頭痛、惡性、嘔吐，無視物模糊，未行治療，患者第3天出現右眼部紅腫疼痛、流膿性分泌物伴頸部疼痛、頭痛、頭昏，咀嚼疼痛，后在當地診所予以“清洗右眼”并全身抗生素應用（具體不詳），癥狀無好轉且漸加重，于 2014-01-22早上10：00入我科治療．入院檢查：右眼部、穹窿結膜內見大量膿性分泌物，球結膜充血，內眥側下眼瞼內球結膜見挫裂傷口，傷口長約1．5 cm，不規則，深至Tenon's囊，鞏膜無破裂，傷口處結膜壞死、充血，屈光間質透明，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏．患者咬肌緊張，張口困難，右側面部略青紫，無腫脹，頸抗（±）．我院頭顱 X片示：下頜骨右側線形骨折，頭顱CT示：腦梗死．診為：“右眼球結膜挫裂傷并發感染、下頜骨骨折、腦梗死”，予以大量生理鹽水清洗右眼，抗生素眼水點眼并全身應用抗生素等藥物，患者癥狀無緩解．且于18：20左右突然出現胸悶、呼吸困難，并“牙關緊閉”，遂請外科醫生會診：體溫36．5℃、呼吸 20次／min、脈搏 92次／min、血壓 150／100 mmHg，患者呼吸困難、咬肌緊張，頸稍抗，無頭痛、惡心嘔吐，無四肢肌緊張及“角弓反張”，血常規檢查示：WBC為12．50×109／L，中性75%，酸性2%，淋巴26%，醫囑給予吸氧、強心利尿等藥物應用，患者漸平穩．患者于1月23日9：00左右，病情再次加重，疑為“破傷風”，于是轉入安醫大一附院治療，診斷為：右眼結膜挫裂傷并發破傷風，入重癥監護室后，給予吸氧、并鎮靜等藥物應用，患者癥狀仍無明顯緩解，下午患者病情明顯加重，呼吸困難，抽搐，予以氣管切開并輸入破傷風抗毒素及大劑量抗生素、解痙藥物等積極治療，患者病情仍不能緩解，后于第3天出現昏迷，危重，家人放棄治療，回家后第2天死亡．

2 討論

破傷風是常和創傷相關聯的一種特異性感染，病菌是破傷風梭菌，為專性厭氧型，革蘭氏染色陽性．平時存在于人畜腸道，隨糞便排出體外，以芽孢狀態分布于自然界，尤以土壤中為常見［1］．此菌對環境有很強的抵抗力，耐煮沸40～60 min．創傷傷口的污染率很高，戰場中污染率可達25%～80%，但破傷風發病率只占 1%～2%［2］，反映發病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環境．在缺氧環境中，破傷風梭菌的芽孢發育為增殖體，迅速繁殖并產生大量外毒素，主要是痙攣毒素．菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，導致患者出現一系列臨床癥狀和體征．如不能及時診治，死亡率較高，約為10%．破傷風的潛伏期通常為6～12 d，個別患者可在傷后 1～2 d就發病，潛伏期越短，預后越差，損傷部位越靠近頭部癥狀越重，死亡率越高．破傷風的典型癥狀是“肌緊張性收縮，陣發性痙攣”，影響的肌群一般先后順序：咀嚼肌-面部表情肌-頸部-背部-腹部-四肢肌-膈肌；相應的征象：張口困難、蹙眉、口角下縮、苦笑、頸項強直、角弓反張、呼吸困難或呼吸停止．可因輕微的刺激發作，發作頻繁，間隙較長者病情較重，患者多因窒息、心衰或肺部并發癥死亡．破傷風的診斷主要靠典型的臨床表現，實驗室檢查很難診斷破傷風，傷口厭氧菌培養也很難發現該菌．因此凡有外傷史，無論傷口大小、深淺，如果傷后出現肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發硬、反射亢進等均應考慮此病的可能性．治療主要是清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發癥［3］．

我科收治此例患者死亡的原因及教訓：①患者受傷后因傷口較小、表淺、癥狀較輕，忽略對傷口進行徹底清創，導致傷口內污染物存留，且位于眼瞼內，可能

綜上所述，凡有外傷史，無論傷口部位、大小、深淺，均應予以徹底清創，積極治療．如果傷后出現肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發硬、反射亢進等均應考慮此病的可能性，臨床醫生要詳細詢問病史，以免漏診、誤診、延誤病情治療．

［1］楊勝軍，劉軍生，高祥云，等．人破傷風免疫球蛋白與馬血清破傷風抗毒素臨床應用［J］．中華急診醫學雜志，2004，13（5）：350－351．

［2］Axnick NW，Alexander ER．Tetanus in the United States：a review of the problem［J］．Am J Public Health Nations Health，1957，47（12）：1493－1501．

［3］Miranda-Filho Dde B，Ximenes RA，Barone AA，et al．Randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or intramuscular route［J］．BMJ，2004，328（7440）：615．

R771

B

2095-6894（2015）02-142-02

2014-12-19；接受日期：2015-01-07

龔寶明．本科，主治醫師．研究方向：耳鼻咽喉．Tel：0564-6018035 E-mail：baoming911＠163．com形成缺氧環境，使破傷風梭菌生長繁殖產生大量毒素；②患者年齡較大，受當時條件限制，出生后未注射百白破疫苗，傷后也未能及時應用破傷風抗毒素中和游離毒素，錯過了提前預防措施；③患者入院后眼部癥狀較重，全身癥狀不明顯，僅有張口困難、咀嚼疼痛，頸抗（±），無背、腹、四肢肌等肌緊張癥狀，且患者有右下頜部外傷史，X片顯示有下頜骨骨折、頭顱CT示腦梗死，故掩蓋了咬肌、表情肌緊張的部分典型癥狀；④破傷風診斷主要依靠典型的臨床表現，實驗室檢查也很難診斷，故要求臨床醫生要細心，知識面廣，要有豐富的臨床經驗．我科近幾年來此類病例僅收治1例，查閱相關資料僅因球結膜外傷導致破傷風的病例也鮮有報道．