急性冠脈綜合征和肺栓塞的鑒別診斷

趙 爽 （新疆維吾爾自治區奎屯州醫院消化科，新疆 奎屯 833200）

急性冠脈綜合征和肺栓塞的鑒別診斷

趙 爽 （新疆維吾爾自治區奎屯州醫院消化科，新疆 奎屯 833200）

目的：探討肺栓塞和急性冠脈綜合征鑒別診斷，以提高臨床診斷的準確率．方法：回顧性分析本院 2012-05／2013-10收治的肺栓塞和急性冠脈綜合征患者各 30例資料．結果：兩種疾病確診后按照不同的治療原則給予積極的治療，經治療肺栓塞治愈率為70%，急性冠脈綜合征治愈率為90%．結論：臨床醫師應綜合患者病史、全身基礎病變和相關的檢查，充分認識兩種疾病的鑒別要點，以提高對二者臨床診斷的準確率，以挽救患者的生命．

急性冠脈綜合征；肺栓塞；鑒別診斷

0 引言

急性冠脈綜合征是由于冠狀動脈的粥樣硬化斑塊突然破裂，出現血栓引起心肌發生嚴重急性缺血的一組臨床綜合癥［1］．肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［2］．二者均以急性胸痛為主要的臨床癥狀，但治療原則完全不同，如果出現誤診會危及患者生命．本文通過回顧性分析本院2012-05／2013-10收治的肺栓塞和急性冠脈綜合征患者各 30例資料，旨在探討二者的不同點，以降低臨床誤診率．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取 2012-05／2013-10本院收治的肺栓塞和急性冠脈綜合征各 30例患者資料，其中男40例，女20例，年齡19～75歲．30例肺栓塞病根據典型的臨床表現，放射性核素肺通氣／血流灌注掃描、CT肺動脈造影（CT-PA）、磁共振顯像、超聲心動圖及肺動脈造影等確診．

1．2 治療方法

1．2．1 急性冠脈綜合征 ①一般治療：臥床休息，給予心電監護，穩定患者情緒，保持大便通暢，清淡飲食．②對癥治療：不穩定型心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死抗栓治療，防止冠狀動脈內血栓再次形成；ST段抬高型心肌梗死溶栓治療，以挽救頻死的心肌，縮小梗死的范圍，降低心血管事件的發生，預防并發癥．同時給予硝酸酯類、血管緊張素轉換酶、鈣通道阻滯劑等抗心肌缺血治療，積極糾正心力衰竭，此外經內科保守治療無效的根據適應癥給予介入治療、冠狀動脈旁路移植術、主動脈內氣囊反搏等治療［3］．

1．2．2 急性肺栓塞 主要是藥物治療，包括病因治療、抗凝、溶栓及降低肺動脈壓．給予低分子肝素、華法林等抗凝藥物預防血栓形成，降低復發率．大面積的栓塞在2周內給予溶栓治療，以恢復肺組織的再灌注，降低肺動脈壓力．

2 結果

兩組患者經確診后根據不同的治療原則給予積極的治療，經治療肺栓塞治愈 21例，治愈率為70%；急性冠脈綜合征治愈27例，治愈率為90%．

3 討論

3．1 臨床癥狀 肺栓塞的臨床表現主要決定于栓子的大小、數量，栓塞的部位、面積、程度等，較小的栓子患者可能不出現任何臨床表現，范圍較小的栓塞只有在活動后才會出現氣促，肺梗死三聯征（胸痛、咯血、呼吸困難），在臨床上現在已不多見，典型三聯征的肺栓塞不到 30%［4－5］．只有當 50%以上的肺循環發生栓塞時才會出現嚴重的呼吸和心功能障礙的臨床表現．有學者分析認為肺栓塞患者胸悶、胸痛的非特異性臨床表現，伴心電圖T波深倒置、QIII TIII型以及心肌肌鈣蛋白、心肌酶升高，是急性肺栓塞誤診為急性冠脈綜合征的主要原因［6－7］．因此，肺栓塞的臨床表現多種多樣，缺乏典型性，臨床醫師由于對疾病缺乏足夠的認識，在診斷時容易忽略一些比較隱匿的癥狀，誤診為急性冠脈綜合征．

3．2 鑒別診斷 ①臨床上有部分臨床醫師常常忽視胸部 X線對二者的鑒別診斷，肺栓塞在X片表現為［8］：兩側肺對比觀察發現肺血管紋理分布不均勻、不對稱，區域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加，栓塞部位肺血流減少，未受累部位肺紋理相應增多、扭曲、粗細不均，可見右肺下動脈段擴張，肺動脈突出，肺動脈搏動增強，右心室擴大，上腔靜脈及奇靜脈增寬等．②心電圖：對臨床上出現胸痛應首先做心電圖檢查，心電圖是早期鑒別診斷的指標之一［9－10］．急性冠脈綜合征可以出現 ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死發病后出現 II、III、aV F的 ST段上抬，V1-V5的 ST段下降，呈下壁心肌梗死圖形，ST段在梗死后 3 h抬高最為典型，于24 h后在II、III、aV F導聯出現病理性Q波；非ST段抬高型心肌梗死出現多個導聯的 ST段下移≥0．1 mV和對稱性 T波倒置．而肺栓塞在心電圖上的特異性表現為電軸右偏、II、III、aV F出現肺性 P波、SI QIII TIII、I、II、aV F、V1-V5的ST段降低，隨后逐漸恢復，很少出現 T波倒置．慢性肺栓塞由于持續性肺動脈高壓可見到右室肥厚，肺性 P波和右束支傳導阻滯．③超聲心動圖：早期進行超聲心動圖對于這兩種疾病的鑒別至關重要，尤其是低血壓、休克患者，超聲心動圖可有效、迅速的識別肺栓塞后右室負荷狀態．超聲心動圖通過動態的觀察左右心室功能及肺動脈壓力變化，測量出肺動脈壓力和栓子大?。∏閲乐氐姆嗡ㄈ颊呖梢园l現右室局部運動幅度降低、右心室和（或）和右心房擴大、房間隔左移和運動異常、近端肺動脈擴張等．急性冠脈綜合征根據超聲心動圖上室壁運動異常對心肌缺血的范圍作出估計．④實驗室檢查：首先，D-二聚體是臨床上診斷肺栓塞的常規實驗室檢查，它是交聯纖維蛋白特異的降解產物，反映了凝血酶的生成和纖溶活性，當機體出現血栓栓塞時，在血中的濃度會升高，但其在血中的濃度與栓子的大小，栓塞的面積沒有關系．當 D-二聚體＞500 ug／L時有助于診斷肺栓塞．急性冠脈綜合征發病機制是冠狀動脈粥樣斑塊破裂及在此基礎上形成血栓［11］，因此，不論是穩定性心絞痛還是急性冠脈綜合征患者，血漿 D-二聚體水平都比健康人高［12］．其次，心肌標志物肌鈣蛋白 T，肌鈣蛋白 I、肌紅蛋白和肌酸激酶有助于診斷急性冠脈綜合征．肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特意和敏感的指標，肌鈣蛋白 T常在心肌梗死后3～4 h升高，2～5 d達到峰值，持續10～14 d．肌鈣蛋白I在梗死后4～6 h升高，24 h達到峰值，持續7 d．肌紅蛋白有助于早期診斷，一般在梗死后2～3 h升高，12 h達到峰值，持續 24～48 h．肌酸激酶對心肌特異性相對缺乏，但是這四者相互補充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價值．最后，肺栓塞患者動脈血氣分析可見低氧血癥，多數患者可出現低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大［13］．⑤進行肺栓塞特異性的檢查有助于鑒別診斷：首先，深靜脈造影對肺栓塞的診斷很重要，90%以上的肺栓塞患者存在深靜脈血栓，因此，深靜脈造影可作為肺栓塞患者的常規檢查．其次，進行CT肺動脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣／灌注掃描、磁共振成像（MRI）、肺動脈造影等確診檢查．CT肺動脈造影（CTPA）是目前確診肺栓塞的一線辦法，能夠發現肺動脈的內栓子，甚至是深靜脈的栓子．放射性核素肺通氣／灌注掃描可以觀察到直徑在1 mm以上的栓塞血管，診斷準確率高達95%～100%．磁共振成像（MRI）適用于碘劑過敏的患者，可以發現段以上肺動脈內的栓子，同時能夠識別出栓子的新舊，可為溶栓治療提供依據．肺動脈造影為創傷性檢查，應嚴格掌握適應癥．

3．3 臨床護理 ①急性冠脈綜合癥護理措施：溶栓后給予常規吸氧、心電監護及時捕捉心電圖的瞬時變化，以便及時有效處理心律失常；密切觀察心率、血壓及有無出血傾向；急性冠脈綜合癥一旦確診應盡快術前準備，如腹股溝手術野備皮、做好青霉素皮試、碘過敏試驗及有效的靜脈通道，同時給予患者或家屬手術的大致過程講解，做好心理準備等護理；術后患者呈現應激反應，血液也呈凝狀態及粥樣斑塊不穩定性，在加強心電、血壓、呼吸監護，動態觀察心電圖及胸痛情況的同時注意觀察出血傾向的發生；給予急性冠脈綜合癥和肺栓塞患者冠心病知識，養成健康的生活方式，注意鑒別急性冠脈綜合征與肺栓塞的前驅癥狀．②肺栓塞護理措施：保持舒適、安靜、空氣新鮮的環境，讓患者絕對臥床休息 2～3周；在治療的同時密切觀察患者有無胸痛、咳嗽、咯血、氣短等新的血栓栓塞出現加重臨床癥狀；注意觀察其他臨床癥狀，如下肢有無酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對稱感；皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔、皮膚及黏膜等是否有出血或血腫形成；同時給予呼吸、血壓、心率、心律及體溫等生命體征監護；飲食給予富含蛋白質、維生素及纖維素飲食，避免辛辣食物，保持排便通暢．

綜上所述，急性冠脈綜合征和肺栓塞均為內科急診，但是由于二者臨床表現都是以急性胸痛為主要癥狀，且肺栓塞的臨床表現多變，容易出現誤診和漏診．本文研究證實兩種疾病的治療方法完全不同，臨床治愈率也不盡相同．這就要求臨床醫師綜合患者病史、全身基礎病變和相關的檢查，明確二者的診斷，充分認識二者的鑒別要點，以提高對二者臨床診斷的準確率，為患者制定正確的治療方案，以挽救患者生命．

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The differential diagnosis of acute coronary syndrome and pulmonary embolism

ZHAO Shuang
Department of Gastroenterology，Kuitun State Hospital，Kuitun 833200，China

AIM：To investigate the differential diagnosis of pulmonary embolism and acute coronary syndrome（ACS）in order to improve the accuracy in clinical diagnosis．METHODS：A retrospective analysis of clinical data of 30 patients with pulmonary embolism and another 30 cases acute coronary syndrome（ACS）in our hospital from May 2012 to October 2013 was conducted．RESULTS：The two kinds of diseases were diagnosed actively in accordance with the different principles of treatment，the cure rate was 70%in treatment of pulmonary embolism，while the cure rate of acute coronary syndrome was 90%．CONCLUSION：The clinician should synthesize patient's disease history，systemic base disease and related inspection and identify points of fully understanding of the two kinds of diseases，to improve the accuracy of clinical diagnosis of both disease and save the lives of patients．

acute coronary syndrome；pulmonary embolism；differential diagnosis

R563．5

A

2095-6894（2015）02-064-03

2014-08-01；接受日期：2014-08-15

趙 爽．E-mail：zhaoZHAOshuangAAA＠126．com