抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的安全管理問(wèn)題及對(duì)策

楊曉榮，周燕萍，任艷

（武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院，重慶400061）

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的安全管理問(wèn)題及對(duì)策

楊曉榮，周燕萍，任艷

（武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院，重慶400061）

目的促進(jìn)臨床抗腫瘤藥物的安全使用。方法結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外抗腫瘤藥物使用、管理現(xiàn)狀，對(duì)2011年至2014年醫(yī)院抗腫瘤藥物使用中發(fā)現(xiàn)的安全管理問(wèn)題進(jìn)行分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果抗腫瘤藥物在配制、給藥及用藥后等整個(gè)使用過(guò)程中均可給醫(yī)護(hù)人員及患者造成危害。結(jié)論抗腫瘤藥物的藥理作用和使用方法各有特點(diǎn)，對(duì)其關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)是用藥的全過(guò)程，在儲(chǔ)存、配制、使用、用后廢棄物處置及發(fā)生不良反應(yīng)后的處理等環(huán)節(jié)均需建立規(guī)范的管理程序和預(yù)警機(jī)制。醫(yī)、藥、護(hù)都應(yīng)特別重視該類藥物的安全管理，加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，完善設(shè)施和措施，有效預(yù)防該類藥物對(duì)患者及醫(yī)、藥、護(hù)人員的損害。

抗腫瘤藥物；臨床應(yīng)用；安全管理

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增高，新的抗腫瘤藥物及其使用方法也不斷出現(xiàn)。不同的藥理作用和使用方法對(duì)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用有著更專業(yè)化的要求。由于抗腫瘤藥物具有致癌、致畸、生殖毒性、低劑量時(shí)致系列器官毒性的特點(diǎn)［1］，細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物還有接觸性或吸入性毒性，使用稍有不慎便會(huì)危及包括醫(yī)務(wù)工作者在內(nèi)的眾多人群。筆者查閱相關(guān)資料，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外抗腫瘤藥物使用管理現(xiàn)狀，對(duì)我院2011年至2014年抗腫瘤藥物使用中發(fā)現(xiàn)的安全管理問(wèn)題進(jìn)行了分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以減少患者不良反應(yīng)及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)危害。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 職業(yè)危害及防護(hù)對(duì)策

1.1 職業(yè)危害現(xiàn)狀

我院常用抗腫瘤藥物達(dá)20多種，包括氟尿嘧啶、表柔比星、吡柔比星、放線菌素、順鉑、奧沙利鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、紫杉醇等，腫瘤患者分散在各個(gè)專科，腫瘤藥物領(lǐng)用和配制未與常規(guī)藥品嚴(yán)格分開(kāi)，未配置專職配制化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）藥物的藥師和護(hù)士。抗腫瘤藥物在配制過(guò)程中，使用注射器抽取藥液，將藥液注入封閉器皿及震蕩混勻時(shí)均可產(chǎn)生大量漂浮藥液微粒，且在治療室或工作臺(tái)表面可檢測(cè)到大量抗癌藥物成分。這些藥液微粒附著在醫(yī)務(wù)人員體表、口腔或呼吸道，通過(guò)皮膚毛孔、口腔黏膜和呼吸道黏膜被吸收進(jìn)入人體。抗腫瘤藥物對(duì)人體血液、結(jié)締組織、生殖、循環(huán)、消化系統(tǒng)均有毒害作用。姚素玉等［2］的研究表明，女性護(hù)士職業(yè)接觸抗癌藥可致妊娠并發(fā)癥及不良妊娠的危險(xiǎn)性。我國(guó)目前僅有部分醫(yī)院建立了靜脈藥物配置中心，由專業(yè)護(hù)士配制化療藥物，實(shí)施科學(xué)的集中式管理模式，而絕大多數(shù)醫(yī)院采用的是不科學(xué)的分散式管理，且防護(hù)措施不當(dāng)。分散式管理擴(kuò)大了化療藥物的接觸人群和擴(kuò)散空間（特別是中央空調(diào)），從而增加了腫瘤化療病房職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性［3］。

1.2 防護(hù)對(duì)策

由于抗腫瘤藥物對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康存在影響，美國(guó)相關(guān)協(xié)會(huì)相繼頒布了配置、發(fā)放抗癌藥物的有關(guān)準(zhǔn)則，要求嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、個(gè)人防護(hù)措施及特殊設(shè)備的使用原則，并對(duì)接觸藥物或暴露危險(xiǎn)因素中的人員進(jìn)行教育，以此減少職業(yè)危害［4］。職業(yè)接觸危險(xiǎn)性藥物的防護(hù)對(duì)策：醫(yī)院工作人員盡量減少與化療藥物不必要的接觸；盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染；加強(qiáng)專業(yè)人員職業(yè)安全教育，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)；藥物處理中心化，設(shè)置靜脈藥物配置中心，配置生物安全柜；制訂有效、規(guī)范的操作制度和藥物配置程序；明確配置前準(zhǔn)備，做好個(gè)人防護(hù)和配置環(huán)境安全及配制時(shí)注意事項(xiàng)和配制之后廢棄物的處理［5］。

2 抗腫瘤藥物使用過(guò)程中存在問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

2.1 存在問(wèn)題

我國(guó)腫瘤患者每年以超過(guò)200萬(wàn)人的速率增長(zhǎng)，抗腫瘤藥物已成為一種常用藥物，但由于抗腫瘤藥物存在一定毒性，故臨床醫(yī)生如何合理使用抗腫瘤藥物已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)合理用藥研究的熱點(diǎn)［6］。通過(guò)對(duì)我院幾年來(lái)用藥情況分析及查詢相關(guān)資料，抗腫瘤藥物使用中存在如下問(wèn)題。

溶劑品種的選擇和劑量使用不合理：有醫(yī)囑選用了0.9%氯化鈉注射液作為奧沙利鉑的溶劑，結(jié)果產(chǎn)生了大量白色的絮狀沉淀，以致藥品無(wú)法正常使用，而按說(shuō)明書的要求，奧沙利鉑必須選擇5%葡萄糖注射液作為溶劑；輸注紫杉醇脂質(zhì)體時(shí)，用0.9%氯化鈉注射液配制，結(jié)果產(chǎn)生白色渾濁，無(wú)法使用，而紫杉醇脂質(zhì)體也只能用5%葡萄糖注射液250～500 mL溶解和稀釋。溶劑劑量過(guò)大，易導(dǎo)致某些靜脈滴注藥物時(shí)間延長(zhǎng)而成倍增加藥物的毒性，如吉西他濱的半衰期很短，體內(nèi)清除率大，需短時(shí)輸注，靜脈滴注時(shí)間以30 min為宜，若滴注時(shí)間超過(guò)30 min，不良反應(yīng)會(huì)隨滴注時(shí)間的延長(zhǎng)而上升，故溶劑量不宜過(guò)大，最佳溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 mL，最多不超過(guò)250 mL；溶劑量過(guò)少易導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高，增加其刺激性，極易導(dǎo)致患者發(fā)生靜脈炎，如艾迪注射液的主要成分為斑蝥素，外周靜脈給藥時(shí)對(duì)注射部位靜脈有一定刺激，根據(jù)說(shuō)明書要求，藥物的溶劑量為500 mL［7］。

給藥順序不合理：由于未配備專職臨床藥師，有時(shí)醫(yī)生、護(hù)士未按化療藥物的藥理、藥代動(dòng)力學(xué)調(diào)整聯(lián)合化療藥物的給藥順序，或不按藥理學(xué)限定某些化療藥物給藥時(shí)間。在臨床治療中，抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥方案十分常見(jiàn)。化療方案中2種以上不同種類的抗腫瘤藥物，使用先后順序至關(guān)重要。使用順序主要是以細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)為理論依據(jù)［8］。如氟尿嘧啶→甲氨蝶呤方式可導(dǎo)致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥后4～6 h時(shí)再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同效果；順鉑與紫杉醇聯(lián)用時(shí)，需先給予紫杉醇，后使用順鉑，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的骨髓抑制。

給藥過(guò)程不規(guī)范：對(duì)需避光的藥品未采取避光輸注，對(duì)輸液器有特殊要求的未用專用輸液器等。一些藥物對(duì)光不穩(wěn)定，醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑中注明其在靜脈滴注過(guò)程中需避光，否則會(huì)發(fā)生氧化、分解、變色等反應(yīng)，可引起效價(jià)降低，嚴(yán)重影響藥物的質(zhì)量，甚至增加藥物的毒性，如注射用環(huán)磷酰胺、注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶注射液、注射用絲裂霉素等。有些藥物對(duì)輸注方法有特殊要求，如紫杉醇采用非聚氯乙烯的輸液瓶和輸液管，并通過(guò)所連接的過(guò)濾器過(guò)濾后輸注，可減少過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率［9］。抗腫瘤藥物對(duì)靜脈滴注速度也有嚴(yán)格要求，一般靜脈滴注速度慢的藥物（如氟尿嘧啶6～8 h，奧沙利鉑2～6 h），靜脈滴注速度過(guò)快可引起惡心、嘔吐、血壓下降等不良反應(yīng)；一般靜脈滴注速度快的藥物（如吡柔比星30～60 min，卡鉑15～60 min），靜脈滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加藥物毒性。強(qiáng)刺激性藥物如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞濱，臨床上多采用快速的靜脈沖入法給藥（15～20 min），以減輕藥物對(duì)靜脈壁的刺激［10］。

護(hù)理措施和用藥教育不到位：抗腫瘤藥物有各種特殊的不良反應(yīng)，因此化療期間要求護(hù)士掌握化療過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處置，如腫瘤患者靜脈血管非常脆弱，易發(fā)生藥液外滲現(xiàn)象，一旦發(fā)生藥液外滲，須立即停止輸注，采取相應(yīng)措施使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散，緩解疼痛，還可酌情使用解毒劑［11］。對(duì)局部不良反應(yīng)如靜脈炎，消化系統(tǒng)不良反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)如順鉑、大劑量甲氨碟呤可損傷腎實(shí)質(zhì)、環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎等，能有效預(yù)防和及時(shí)采取護(hù)理措施［12］。由于用藥教育不到位，一些患者聽(tīng)到化療就緊張、恐懼，導(dǎo)致依從性較差，影響藥物治療效果。

2.2 應(yīng)對(duì)措施

配備專業(yè)的臨床藥師和護(hù)士：為確保抗腫瘤藥物的用藥安全、有效，必須配備專業(yè)的抗腫瘤藥物臨床藥師，加強(qiáng)抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核，建立專用的抗腫瘤藥物靜脈藥物配置中心，規(guī)范培訓(xùn)專業(yè)的護(hù)士，由藥師、醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)化療藥物特性和患者實(shí)際情況共同做到個(gè)體化給藥，保障藥物的溶劑品種選擇、劑量確定、給藥過(guò)程、給藥時(shí)間、輸注速度等規(guī)范合理。

關(guān)注藥物的特殊性：藥物之間的相互作用，是否有器官特異性毒性，有的藥物在應(yīng)用前還需采取預(yù)處理和觀察過(guò)敏反應(yīng)等注意事項(xiàng)。加強(qiáng)患者用藥教育，首先，讓患者了解化療的特殊性，積極配合治療。如化療時(shí)用表柔比星、柔紅霉素后1～2 d可出現(xiàn)尿液紅染，服用鉍劑后會(huì)出現(xiàn)黑便，尤其是對(duì)癌癥伴消化道出血史的患者，這些現(xiàn)象應(yīng)提前告知，以免造成其緊張；對(duì)于靜脈滴注多西他賽、紫杉醇、奧沙利鉑等藥物的患者，須告知在靜脈滴注過(guò)程中不得隨意調(diào)控滴注速度，以防造成藥品不良反應(yīng)；對(duì)靜脈滴注絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等刺激性強(qiáng)的藥物的患者，須告知感覺(jué)注射部位有疼痛、滲出等異常情況時(shí)，要及時(shí)呼叫護(hù)士處置，減少藥物損傷。其次，要給患者耐心講解化療藥物可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，使其能正確對(duì)待。如化療后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，須告知患者不能完全依靠止吐藥解除痛苦，止吐藥也有不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者以頑強(qiáng)的毅力，少食多餐度過(guò)反應(yīng)期；對(duì)于化療后脫發(fā)嚴(yán)重的患者，須安慰患者不要顧慮重重，停藥后頭發(fā)會(huì)再生如初。最后，提醒患者，化療后免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)將會(huì)受到嚴(yán)重抑制，機(jī)體抵抗力下降，注意防寒保暖，且盡量避免感染，按時(shí)復(fù)查血常規(guī)；對(duì)白細(xì)胞減少的患者，推薦合適的升白細(xì)胞藥物；向患者推薦營(yíng)養(yǎng)膳食，幫其選擇高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體處于良好狀態(tài)，堅(jiān)持完成化療的全部療程。根據(jù)患者病情和心理特點(diǎn)進(jìn)行用藥教育，可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療，提高用藥依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量［9］，降低毒性反應(yīng)的發(fā)生率，保證抗腫瘤藥物臨床使用安全、合理、有效。

3 結(jié)語(yǔ)

抗腫瘤藥物屬于臨床需要特別關(guān)注的藥物，關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)該是用藥的全過(guò)程，醫(yī)、藥、護(hù)都應(yīng)特別重視該類藥物的安全管理，加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，完善設(shè)施和措施，有效預(yù)防該類藥物對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的損害。

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1006-4931（2015）20-0094-03

2015-02-05；

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