護理干預對腦卒中吞咽障礙患者并發吸入性肺炎的影響

魏蕤葒 王宏茹 王路平 沈 娟

1）新鄉醫學院第二附屬醫院神經內科 新鄉 453000 2）新鄉市第一人民醫院護理部 新鄉 453000

吸入性肺炎是腦卒中患者常見的并發癥之一，是指吸入食物、口咽分泌物及其他物質引起的炎癥。吸入性肺炎是腦血管病常見而嚴重的并發癥，也是急性腦卒中死亡的主要原因之一［1］。50%的腦卒中患者發病后伴有不同程度的吞咽障礙，而吞咽障礙導致誤吸是腦卒中患者并發吸入性肺炎的重要原因［2］。我們針對吸入性肺炎的形成原因采取一系列護理干預，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2014-12在河南省精神病醫院神經內科住院的急性期腦卒中患者為研究對象。入組標準：（1）符合2001年第5次全國腦血管病診斷標準，并經頭顱CT 確診為腦梗死或腦出血；（2）有吞咽功能障礙者；（3）意識清楚者。共入組80例均予以神經內科常規治療，其中男38例，女42例；年齡（63．1±10．1）歲；腦梗死68例，腦出血12例。

1．2 吞咽功能評定 于患者入院24h內，由康復治療師采用洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能。患者取坐位，正常喝下30mL溫水，觀察飲水時間和嗆咳情況。評定標準：Ⅰ級：30mL溫水1次飲完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次飲完，無嗆咳；Ⅲ級：可1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次或2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級：常嗆咳，難以飲完。Ⅰ級為正常，Ⅱ級為輕度吞咽障礙，Ⅲ～Ⅳ級為中度吞咽障礙，Ⅴ級為重度吞咽障礙。

1．3 護理干預 根據患者吞咽功能評定狀況予以有針對性的護理干預，并進行吞咽功能康復訓練、咳嗽功能訓練及口腔護理，避免吸入性肺炎的發生。

1．3．1 輕度吞咽障礙護理：①食物的選擇：宜選擇密度均勻、有適當黏性、不易松散、容易變形、不在黏膜上殘留的食物，如糊狀食物，盡量避免進食堅果類食物；同時注意食物的色、香、味，溫度適宜，因為冷刺激能有效強化吞咽反射［3］。②食量的選擇：進食時先以每勺5mL的食量試之，如吞咽順利，之后逐次酌量增加，直至每勺20mL（正常）。進食時盡量將食物送至舌根附近等待咽下反射，進食過程中，要檢查患者口腔內食物完全咽下再進食。③體位的選擇：進食時能坐起者取坐位，頭略前屈，不能坐起者取仰臥位搖高床頭30°，頭下墊枕使頭部前屈。該體位進食的優點：食物不易從口中漏出，又有利于食團向舌根運送，還可以減少食物向鼻腔逆流及誤吸的危險。進食后取坐位或半臥位30～60min，勿立即進行口腔護理、吸痰、翻身叩背等操作，以免惡心刺激食物反流而發生誤吸。④吞咽方法的選擇：吞咽時頭側向健側肩部，防止食物殘留在患側梨狀隱窩內；做點頭樣動作吞咽，加強對氣道的保護，以有利于食物進入食管；進食時空吞咽和吞咽食物交替進行，減少誤吸的發生［4］。

1．3．2 中、重度吞咽障礙護理：①在患者生命體征基本穩定、顱內壓增高不明顯時遵醫囑及早留置胃管，插管前先清理呼吸道，選擇粗細適宜的胃管，插管時動作輕柔，以減少咽部的不良刺激，插管后，胃管要固定良好，以防胃管脫落引起誤吸。胃管留置后由營養師根據患者營養狀況配置勻漿膳進行管喂飲食。②鼻飼時患者取半坐臥位或坐位，注射器連接胃管后先進行抽吸，觀察胃液的顏色或胃內殘余物，如無異常，方可進行鼻飼。鼻飼液溫度宜在40°左右，鼻飼速度應緩慢，200～250mL／次，以15～20min為宜。鼻飼后仍保持原臥位1～2h，避免食物反流和口腔、咽喉部分泌物誤吸。

1．3．3 吞咽功能康復訓練：采用德國產Vocastin-Master吞咽言語診治儀進行治療，并通過診治儀的診斷功能來判定患者吞咽障礙的程度，診斷結果將作為選擇治療方案的主要依據，一般治療時間20～30min，1次／d。

1．3．4 咳嗽功能訓練：指導患者有效咳嗽的技巧，囑患者盡量取坐位，先進行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5s，然后縮唇緩慢呼氣，再深吸一口氣屏氣3～5s，身體前傾，進行2～3次短促有力的咳嗽，將痰液咳出。痰液黏稠不易咳出時，遵醫囑使用沐舒坦進行霧化吸入，以稀釋痰液，促進排痰。

1．3．5 口腔護理：及時清除口腔中殘留的食物和液體，3次／d。清潔口腔前，先檢查口腔黏膜有無潰瘍、糜爛等，并及時給予雙料喉風散噴灑等處理。根據口腔的pH 值和感染情況選擇合適的漱口液，避免和減少分泌物中細菌的誤吸誤咽，從而減少吸入性肺炎的發生。

1．4 評定指標 病前有明顯誤吸史，X 線胸片出現肺浸潤性陰影伴下列表現其中2 項者：（1）發熱（體溫＞38．3 ℃）；（2）咳痰量明顯增多；（3）肺部出現新的濕口羅音；（4）白細胞總數或中性粒細胞升高。

2 結果

本組80例患者，并發吸入性肺炎4例，發生率為5%。

3 討論

吸入性肺炎是腦血管病常見而嚴重的并發癥，危及患者生命。其影響因素主要有年齡、意識障礙、體位不當、吞咽功能、留置胃管等。腦卒中吞咽障礙患者并發吸入性肺炎并發癥的危險性較高，主要是因為：（1）疾病本身的因素：腦卒中患者由于延髓中樞受損引起延髓麻痹或雙側皮質腦干束受損導致舌肌、咽喉肌活動受限，隨意性舌運動開始時間延遲致誤吸發生吸入性肺炎［5］。（2）護理人員操作的因素：評估吞咽障礙不及時，不能及早根據吞咽障礙的程度進行飲食指導；食物的選擇及喂食知識的欠缺，造成食物選擇不當，喂食方法不正確，增加了嗆咳、誤吸誤咽的幾率；留置胃管護理不當，如鼻飼時不重視體位的選擇，推注速度過快，一次鼻飼量過大，鼻飼后立即改變體位，胃管固定不牢致胃管脫落造成食物反流等。（3）患者因素：由于受文化程度和經濟因素的影響，不重視康復訓練和口腔護理。

在臨床工作中，還應通過以下措施加強吞咽障礙患者的管理：（1）對護理人員進行技能培訓，使之掌握腦卒中吞咽障礙的相關知識和操作技能。（2）制定具體的吞咽障礙患者管理流程，對喂食及鼻飼患者的食物種類、溫度、每次喂食量、喂食體位、吞咽方法等制定明確的規章，使護士遵章執行，操作有據可依。（3）加強對患者及家屬的健康宣教，包括識別誤吸發生的主要癥狀和預防誤吸的方法。講解吞咽康復訓練、咳嗽功能訓練和口腔護理對患者吞咽功能恢復，減少吸入性肺炎的重要意義，提高患者的治療依從性。本組資料顯示，腦卒中吞咽功能障礙患者吸入性肺炎的發生率為5%，提示對腦卒中吞咽功能障礙患者予以有針對性的護理干預能有效預防吸入性肺炎的發生。

總之，對腦卒中吞咽障礙患者實施預防性護理干預，可有效降低吸入性肺炎的發生率，減少吸入性肺炎對腦卒中患者的致命威脅；同時規范了對吞咽障礙患者的管理，提高了護士的專業內涵；通過健康教育，明顯提高了患者的治療依從性，提高了防病治病的能力，促進了疾病的恢復，達到滿意效果。

［1］姚濟榮，張彤，張國平，等．老年人腦卒中后昏迷患者單次鼻飼量與吸入性肺炎發生率的關系［J］．中國慢性病預防與控制，2012，20（1）：105-106．

［2］胡學軍，余麗芝，畢娜，等．老年腦卒中長期臥床患者吸入性肺炎的干預對策［J］．中國臨床康復，2004，13（8）：2 418-2 419．

［3］劉再新，周樹虎．吞咽及進食功能訓練預防腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎效果觀察［J］．山東醫藥，2008，48（17）：96-97．

［4］尤黎明，吳瑛．內科護理學［M］．5版．北京：人民衛生出版社，2013：867-868．

［5］盧彩霞，陳淑萍，胡敏芳．老年腦卒中患者吸入性肺炎危險因素分析及康復護理［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23（17）：4 125-4 126．