高血壓腦出血微創鉆孔引流術75例治療體會

侯前亮

河南焦作煤業集團中央醫院 焦作 454150

高血壓腦出血是臨床常見、多發的腦血管疾病，是指發生于腦實質血管的非創傷性自發性出血，多發生在50～60歲左右的高血壓病人。通常在長期高血壓或腦血管淀粉樣變性的基礎上出現情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時發病。腦出血發病前多無預感，突然發生，起病急驟，病死率和致殘率均高。隨著現在影像學的發展，高血壓腦出血在頭部CT的輔助下即可明確診斷。我院2012-06—2014-06采用微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血患者75例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例患者，男46例，女29例；年齡35～79歲，平均54.2歲。發病后經頭部CT確診為腦出血，出血量30～80mL；其中基底節區出血72例，丘腦出血破入腦室2例，皮質下區出血1例；發病至手術時間均＜6h。均有明確高血壓史。臨床表現：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體偏癱、二便失禁及意識障礙。

1.2 治療方法 根據CT片出血最大層面確定穿刺部位、方向、深度（在避開外側裂及重要功能區的同時選擇離腦表面的位置為穿刺點）。以2%利多卡因針局麻后，切開頭皮約0.3cm，以直徑約0.3cm的顱鉆按計劃定方向鉆孔，刺破硬膜后，以引流管沿計劃方向緩慢進入至計劃深度，拔出導針，可見暗紅色血性液流出，用注射器緩慢抽出血腫量的30%～50%。接袋引流。穿刺6h后用生理鹽水2mL＋尿激酶4萬U注入血腫腔，2次／d，直至血腫＜10mL，拔除引流管。

1.3 療效標準 發病后3個月對患者依據日常生活（activites of daily living score，ADL）神經功能預后標準進行療效評定。ADL 1級：完全恢復日常生活；ADL 2級：部分恢復正常生活或可以獨立進行家庭生活；ADL 3級：家庭生活需要他人幫助，拄拐可行走；ADL 4級：臥床不起，但意識清醒；ADL 5級：植物生存。

2 結果

經頭顱CT復查血腫明顯減少至消失，患者臨床癥狀明顯好轉。平均拔管時間3.6d，平均住院時間為21d，無死亡病例。經頭顱CT復查血腫明顯減少至消失，患者臨床癥狀明顯好轉。以ADL法評估治療結果，1級9例，2級21例，3級45例，無4級、5級病例。

3 討論

3.1 術前 （1）手術時間：高血壓腦出血血腫在出血后20～30min形成，出血在1～2h停止，6～7h血腫周圍開始出現血清滲出和腦水腫，開始對周圍組織造成繼發性損害。有實驗研究發現［1］，出血后血腫周圍腦組織的血流可出現短暫的下降，其下降程度和出血量呈正相關。在出血量相同的情況下，隨著時間的推移，局部腦血流量亦逐漸下降。因此早期鉆孔引流清除血腫有助于改善腦局部血流，改善預后。研究證明，腦出血6h后周圍腦水腫明顯，現多主張在出血的超早期即6h內進行手術［2］，以減輕血腫的壓迫和細胞毒性損害。（2）手術指征：基底節區，腦葉出血＞30mL、＜80mL，丘腦出血破入腦室，為本手術適應證。當出血量大，中線明顯偏移，一側或雙側瞳孔散大時，應急診行開顱血腫清除＋去骨瓣減壓術。對于多年高血壓和糖尿病患者，發生腦出血時血壓并不很高（＜160／100mmHg），開顱手術時再出血風險很高，在此種情況下，可行鉆孔引流術。（3）手術定位：在有條件的醫院，立體定向技術可提供精確穿刺點。在無立體定向條件的醫院，可在測出穿刺點和穿刺方向時，能將穿刺方向延長線同對側皮膚的交匯點也標出，為穿刺時提供一個客觀的方向。（4）顱骨鉆孔：顱骨鉆孔的直徑和引流管的直徑要保持一致，這樣可對板障形成有效的壓迫止血，減少術后術區出血的風險，顱骨鉆孔的方向和穿刺方向要一致，這樣才能保證引流管方向準確。（5）血腫吸除：建議血腫吸除30%～50%，吸除過多可能造成再次出現，還有可能吸出血腫周圍的腦組織，影響預后。吸出血腫時切忌使用暴力，如阻力較大，可用生理鹽水反復沖洗吸出。（6）再出血：通常認為血壓過高、穿刺損傷、血腫抽吸用力過大過多過快是造成再出血的主要原因［3］。密切控制血壓，穿刺時避開側裂和腦表面血管，抽吸血腫時切忌暴力操作可有效的避免再出血，本組無再出血。

3.2 術后相關 （1）尿激酶：尿激酶能有效的溶解血腫塊，促進血腫排除，我們的經驗是生理鹽水2mL＋尿激酶4萬U注入血腫腔，夾閉管道2h后開放，2次／d，至CT顯示血腫引流滿意。此方法對腦室內出血也適用。（2）術后血壓：根據我們的經驗鉆孔后血壓控制在＜150／100mmHg，必要時可使用鎮靜劑，可有效防止術后再出血。本組75例術后密切控制血壓，無1例鉆孔后再次出血發生。（3）術后進氣：多是由于注射尿激酶時不注意所致，因此注射尿激酶時要找有經驗的醫師，同時要注意防止進氣。（4）拔管時機：引流管留置在3d以內時可在復查頭顱CT致血腫消失時拔管；引流管留置超過3d，根據復查的頭顱CT血腫量＜10mL即可拔管，引流管保留時間越長，顱內感染的風險越大，我們的經驗是不超過5d。（5）康復治療：建議患側的肢體康復治療在48h內開始。超早期的康復治療（48h內）：（1）可刺激神經放電，維護神經功能；（2）可減少肢體萎縮，維護關節功能；（3）可增加機體微循環，改善心肺等各臟器功能［4］。

高血壓腦出血的發病率、致殘率、病死率均高。研究表明，高血壓腦出血在出血后20～30min形成血腫，出血在1～2h停止，6～7h后由于這種血腫占位擠壓及血液分解產物對周圍組織的損害，使血腫周圍腦組織發生壞死、海綿樣變性、組織水腫等一系列病理改變。研究表明，超早期清除血腫后，血腫周圍腦組織乳酸、水含量無明顯異常，神經元結構完整，細胞間輕度水腫，神經癥狀、腦電圖迅速恢復正常。早期應用尿激酶可溶解、清除腦內血腫，并及時消除了血腫對周圍腦組織的擠壓而造成的腦組織水腫、軟化等繼發損害，使病人能迅速恢復。微創鉆孔引流術操作簡單、創傷小、手術時間短、療效確切，為高血壓腦出血的早期快速治療提供一種有效的手段。

［1］Mendelow AD.Mechanisms of ischemic brain domage with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1993，24（12）：115-117.

［2］周國平，張東坡，王飛，等.超早期微創手術治療高血壓腦出血［J］.第四軍醫大學學報，2004，25（14）：1 316.

［3］竇桂忠，劉福嶺.微創尿激酶灌洗引流治療腦出血31例臨床觀察［J］.醫學創新研究，2007，5（6）：29-30.

［4］趙紅軍.高血壓腦出血規范化外科治療臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（12）：57-58.