不同手術時機治療高血壓腦出血與術后再出血的相關性分析

王樹民

山東東營市河口區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 東營 257200

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）指高血壓患者由于腦內(nèi)血管破裂導致的腦出血，是一種自發(fā)性腦血管疾病，高血壓及腦動脈硬化是主要病理生理基礎。HIGI臨床較為常見，發(fā)病率、致死率與致殘率均較高［1］。高血壓腦出血術后再出血（recurrent hemorrhage of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage，RHPHIH）患者病死率高達40%甚至更高，對患者的生命健康造成嚴重威脅［2-3］。為探討HICH患者手術治療時機與RHPHIH的相關性，筆者對65例高血壓HICH患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2008-06—2014-06收治的HICH患者65例，男36例，女29例；年齡41～74歲，平均（58.9±16.7）歲。所有患者既往均有高血壓史，發(fā)病前無明顯誘因28例，有飲酒、情緒激動、排便、性生活等誘因37例。所有患者入院后均經(jīng)顱腦CT檢查證實高血壓腦出血，并根據(jù)多田公式［4］計算出血量，均≥30mL，術前GCS評分均≥6分。所有患者均無腦疝形成，且均未合并呼吸、循環(huán)功能障礙，同時除外發(fā)病前急慢性感染性疾病史，除外嚴重肝腎功能障礙性疾病史。將所有患者根據(jù)發(fā)病后手術時間分為超早期組（發(fā)病6h內(nèi)手術）27例、早期組（發(fā)病后6～24h手術）21例及延期組（發(fā)病24h后手術）17例，3組性別、年齡、出血部位、出血量、GCS評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 超早期組均為急診入院患者，入院后經(jīng)頭顱CT掃描確診HICH后立即急診手術治療；早期組均為發(fā)病后6～24h入院者，入院后均經(jīng)頭顱CT掃描確診HICH之后行手術治療；延期組則為發(fā)病后24h后入院患者，其中13例為外院轉(zhuǎn)入，另外4例為保守治療過程中出血量增加難以控制而需轉(zhuǎn)手術治療者。所有患者均于氣管插管全身麻醉下實施手術，術前經(jīng)CT對出血灶進行定位。術中行長約5cm的頭皮縱行直線切口，顱骨鉆孔，并將其擴為直徑約為3cm大小的骨窗，“十”字形切開硬腦膜并將其懸吊以暴露手術野，之后于腦組織表面無血管區(qū)對皮層進行電灼，并使用腦穿刺針穿刺將部分血腫抽出以減輕顱內(nèi)壓力，之后沿穿刺針道使用腦壓板鈍性分離并進入血腫腔，于顯微鏡下將血腫徹底清除，徹底止血之后使用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，直至沖洗液顏色變?yōu)榍辶粒笥谠撉粌?nèi)置引流管，常規(guī)關閉顱骨，結(jié)束手術。

1.3 觀察項目 所有患者術后均給予常規(guī)動態(tài)血壓、心率等生命體征監(jiān)測，并于術后72h行頭顱CT檢查，并根據(jù)多田公式再次對原血腫區(qū)體積進行計算，若原血腫區(qū)術后出血量≥20mL則認為術后再出血，對比3組術后再出血率。同時對術后再出血患者進行6～18個月的密切隨訪，了解其遠期預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術后再出血率比較 超早期組再出血10例（37.0%），早期組3例（14.3%），延期組1例（5.9%），超早期組明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 再出血患者預后情況 本研究中共出現(xiàn)術后再出血患者14例，術后均隨訪6～18個月，其中12例存活，另外2例死亡。死亡原因均為術后再出血量較大，導致腦疝形成，進而引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭致死。12例存活患者中，恢復良好6例，中殘5例，重殘1例。

3 討論

高血壓腦出血是因顱內(nèi)腦組織血管破裂導致的腦內(nèi)出血，導致局部血腫，可因血腫對神經(jīng)組織的壓迫導致偏癱甚至死亡。近年來隨著神經(jīng)外科技術的不斷進展，手術治療高血壓腦出血已成為相關專家學者共同關注的問題。有觀點認為，超早期手術能夠明顯提高高血壓腦出血患者的治愈率，但經(jīng)過較長時間的臨床實踐與研究發(fā)現(xiàn)，超早期手術術后再出血發(fā)生率相對較高。而同時有人提出，不同手術時機以及不同的手術方式均可能對高血壓腦出血患者術后再出血產(chǎn)生不同影響［5-6］。早在上個世紀末期，國外相關專家通過對204例高血壓腦出血患者的研究認為，發(fā)病后3～6h血腫可呈持續(xù)增大，而發(fā)病后24h則明顯減少［7］。但最新研究發(fā)現(xiàn)，腦出血手術后再出血或繼續(xù)出血則多于第一次出血后6h內(nèi)出現(xiàn)，過早的血腫清除術可于術后再次出血，從而對患者預后產(chǎn)生不良影響［8］。

高血壓腦出血患者術后再出血的發(fā)生，與患者術后的血壓波動有密切關系。因患者多數(shù)高血壓病程較長，而長期的高血壓可導致腦內(nèi)動脈壁的纖維變性或玻璃樣變，彈性嚴重降低，并可有局灶性缺血壞死或微小動脈瘤等形成。在血壓驟然升高時，可造成壞死或微小動脈瘤破裂出血［9］。雖然手術治療能夠?qū)⒀[徹底清除，但并未改變其病理生理基礎，同時血腫清除后由于對微小動脈瘤的支撐作用消失，也可造成再出血的發(fā)生。腦出血對神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆性損傷多發(fā)生于發(fā)病后的6h左右，因此早期手術能夠降低該患者病死率［10］。但超早期手術術后再出血發(fā)生率較高，本文結(jié)果顯示，超早期組患者術后再出血發(fā)生率顯著高于早期組及延期組（P＜0.05）。12例存活，2例死亡。死亡原因均為術后再出血量較大，導致腦疝形成，進而引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭致死。12例存活患者中，恢復良好6例，中殘5例，重殘1例。提示對于出血速度較快、短時間內(nèi)可能形成腦疝患者，早期開顱手術是必要的。但對于中線移位不明顯、短期內(nèi)對患者生命影響相對較小者，則可于發(fā)病后6～8h行早期手術治療。而對于出血速度較為緩慢，出血量較小患者，則可經(jīng)保守治療臨床癥狀體征無明顯改善時再行延期手術治療［11-12］。

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