多系統萎縮的臨床特點分析

鄭世茹 程寶倉 白宏英

鄭州大學第二附屬醫院神經內科 鄭州 450014

多系統萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組成年期發病，以神經元丟失、神經膠質細胞增生及其胞漿內以出現α-突觸核蛋白（α-synuclein）為主要成分的嗜酸性包涵體為主要病理學特征的神經系統變性疾病。MSA 呈散發性，起病緩慢，男性發病率稍高；臨床表現為不同程度的自主神經功能障礙、對左旋多巴類藥物不良反應的帕金森綜合征、小腦性共濟失調和錐體束征等癥狀。國外流行病學資料顯示，50歲以上人群中MSA 的年發病率約為3／10 萬，中國尚無完整的流行病學資料，為此我們回顧性分析了我院MSA 患者的臨床表現特點，并對其進行歸納和總結，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013-09—2015-03在我院神經科住院治療的18例診斷為MSA 的患者為研究對象，全部符合Gilman（2008）全新診斷標準［1］。男10例（55．6%），女8例（44．4%），男女之比為1．25∶1；年齡42～79歲，平均58．8歲，其中40～49歲2例（11．1%），50～59歲9例（50%），60～69歲5例（27．8%），70～79歲2例（11．1%）。

1．2 觀察指標 分析MSA 患者的一般情況、臨床表現以及直立傾斜實驗、尿動力學實驗、肛門括約肌肌電圖、磁共振變化及治療轉歸。

1．3 臨床表現

1．3．1 發病誘因：本病無明顯發病誘因。

1．3．2 起病形式及病程：急性起病（病 程1 周 內）1 例（5．6%），亞急性起病（病程1周～3個月）1例（5．6%），慢性起病（病程3個月以上）16例（88．9%）。

1．3．3 首發癥狀：肢體震顫4例（22．2%），括約肌障礙及性功能障礙5例（27．8%），肢體無力3例（16．7%），行走不穩3例（16．7%），暈厥2例（11．1%），言語不利1例（5．6%）。

1．4 輔助檢查

1．4．1 直立傾斜試驗：18例患者均行直立傾斜試驗檢查，有9例（50%）出現異常，2例（11．1%）暈厥患者血壓下降最為明顯。

1．4．2 肛門括約肌肌電圖（EAS-EMG）：7 例患者行EASEMG 檢 查，7例（100%）全部出現異常，EAS-EMG 以時限延長和波幅增高為主，并可見衛星電位。

1．4．3 磁共振：18例MSA 患者均行磁共振檢查，結果有典型異常者16例（88．9%），其中有9例（50%）累及腦橋、殼核及雙側小腦半球，5例（27．8%）累及腦室系統，2例（11．1%）累及大腦皮質及腦橋。

1．5 治療與轉歸 所有患者均給予改善腦代謝、營養神經及對癥支持治療。其中17例患者癥狀均好轉出院，1例患者因長期尿潴留及泌尿系感染致感染性休克，最終死亡。

2 討論

MSA 多在50歲左右發病，男性居多，無明顯家族史，緩慢起病，逐漸進展。按照MSA 主要癥狀的不同可將其分為帕金森綜合征型（MSA-P）、小腦性共濟失調型（MSA-C）兩種亞型，自主神經功能障礙在兩種亞型中都必須存在。在臨床上只表現為單一系統癥狀的疾病早期，MSA 表現為與各亞型各自疾患相似的癥狀，使誤診率增高。因此，早期及時正確的診斷MSA，給予合適的精神療法及藥物治療，提高患者生存質量顯得尤為重要。

有作者研究認為明顯的自主神經障礙、早期小腦癥狀體征、步態異常和強直、認知障礙的缺乏、對左旋多巴治療的無反應性是診斷MSA 最有利的指征［3］。目前公認的對MSA診斷具有重要意義的輔助檢查包括直立傾斜試驗、尿動力學實驗、肛門括約肌肌電圖和MRI等檢查。診斷MSA 一項基本的常規檢查就是直立傾斜試驗，其對診斷MSA 有重要的意義。同時研究資料表明，正確使用肛門括約肌肌電圖可發現亞臨床病灶，為早期診斷MSA 提供可靠的依據。肛門括約肌肌電圖與性功能障礙和排尿排便障礙密切相關，且對于直立傾斜試驗陰性的疑似MSA 患者更具診斷價值［4］。在排尿和排便困難的患者中更易出現EAS-EMG 神經源性損傷，而EAS-EMG 異常有助于與原發帕金森病患者（EASEMG 正常）相鑒別［3］。MRI檢查在診斷MSA 和與其他疾病鑒別方面意義重大。MRI發現腦橋及小腦萎縮，腦橋基底部可見“十字征”，橋前池增寬以及第四腦室擴大。PET 顯示患者皮質及皮質下、紋狀體或腦干低代謝。研究表明多系統萎縮患者在高場強MRIT2加權像可見殼核異常高信號，而在磁敏感加權像（SWI）發現敏感性更高的殼核異常低信號，有助于更好地鑒別帕金森綜合征［5］。

對于MSA 西醫尚無特效藥物可治療，于是國內外的研究人員在不懈探索MSA 發病機制的同時，也將目光投向了中醫中藥，以期通過西醫、康復訓練、中藥、針灸等多種治療方法綜合來改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質量。常用的治療藥物及治療方法：（1）西醫治療：①體位性低血壓：首選非藥物治療，如高鹽飲食、體能鍛煉、夜間抬高床頭、緊身衣等，無效時試用鹽酸米多君（血管α-受體激動劑）口服，能迅速升高血壓（30～60 min），忌睡前服用（以免臥位高血壓）。②排尿障礙：哌唑嗪可以幫助排空尿液，尿失禁時可選用曲司氯銨或奧昔布寧。口服育亨賓或曲唑酮可改善男性患者的勃起功能障礙。③睡眠障礙：可試用氯硝西泮，但需行多導睡眠監測排除阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，如應用氯硝西泮及其他鎮靜催眠藥物時出現呼吸不暢甚至呼吸暫停則應立即停用，危急情況下可以直接氣管切開并及時到呼吸科就診。另外多奈哌齊、卡馬西平、氯氮平也能起到一定的改善睡眠的作用。④僵直和動作遲緩：國外研究仍推薦增加美多巴的劑量，但應因人而異，適時調整藥物劑量并注意藥物的不良反應；可試用金剛烷胺、司來吉蘭、普拉克索等改善肌強直、運動遲緩等癥狀，亦可加用舒必利等藥物輔助治療。⑤步態不穩：國外研究表明可以靜滴胞二磷膽堿，亦可以試用金剛烷胺、丁螺環酮等藥物。（2）神經保護及營養治療：研究顯示雷沙吉蘭、輔酶Q10、神經節苷脂均具有神經保護及營養作用。（3）“雞尾酒”療法：張洪霞等［6］采用改良“雞尾酒”療法治療多系統萎縮患者9例，在傳統療法采用甲鈷胺片、ATP注射液、葉酸、輔酶Q10、多種維生素（B1、B2、B6、C、E）、注射輔酶A 等多種藥物的同時加用丁苯酞注射液，治療后6個月及1a9例多系統萎縮患者的部分臨床癥狀均有一定程度的改善。（4）現代康復療法：多系統萎縮的康復治療主要側重肢體的功能訓練及功能的恢復。可采用步態訓練儀、SET 治療、電腦平衡訓練等方法。（5）近年有研究表明，間充質干細胞具有免疫調節的功能，可以產生許多營養因子改善多系統萎縮患者的自主神經功能障礙、小腦共濟失調、錐體外系癥狀等［7］。胡晴等［8］用鞘內注射聯合靜脈注射人臍帶間充質干細胞（UC-MSC）治療25例橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）患者，治療1 個月后，52%的患者運動性共濟失調、書寫困難、吞咽困難、構音障礙等臨床癥狀得到一定程度改善。（6）中醫治療：①中藥湯劑治療：“益氣升陽法”、右歸丸合用生脈飲、“調和營衛法”等。②中成藥注射治療：有研究顯示參麥注射液、舒血寧針、血栓通針、長春西汀、生脈注射液等，對多系統萎縮有顯著改善作用。③針灸治療：“枕三經”排刺法、醒腦開竅針刺法、頭皮針震顫區針刺法、“三焦”針法等。（7）中西醫結合療法：王玉玲等［9］用注射益氣復脈加米多君治療MSA 直立性低血壓患者32例，并與單用米多君的22例作對比觀察，評定結果顯示治療組療效高于對照組。

目前，對于多系統萎縮的發病機制、診斷和治療，國內外的專家、學者還在進行不懈的探索，以期未來能將其徹底攻克。本病的早期臨床特征單一，影像學特征不明顯，因此降低本病的誤診率，及早地診斷并給予適當的治療尤為重要。中西醫在治療多系統萎縮方面均得到一定的經驗積累，但這些方法的廣泛應用還需要進一步的臨床觀察。隨著人們對MSA 發病機制及治療方法的研究，會對未來治愈MSA 提供更大的可能。

［1］Gilman S，Wenning GK，Low PA，et al．Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy［J］．Neurology，2008，71（9）：670-676．

［2］賈建平，陳生弟主編．神經病學［M］．北京：人民衛生出版社，2013：232．

［3］戚曉昆，朱克．多系統萎縮的診斷與治療進展［J］．中華神經科雜志，2005，35（2）：114-116．

［4］王含，崔麗英，杜華，等．多系統萎縮患者52例的自主神經功能障礙與肛門括約肌肌電圖的關系［J］．中華神經科雜志，2006，39（2）：109-112．

［5］馮逢，有慧，胡凌，等．磁敏感加權成像鑒別多系統萎縮與特發性帕金森病的初步研究［J］．中國醫學影像技術，2007，23（6）：781-784．

［6］邱峰，劉建國，張海玲，等．改良“雞尾酒”療法對多系統萎縮的療效觀察［J］．中華老年心腦血管病雜志，2014，16（9）：958-960．

［7］Lee PH，Park HJ．Bone marrow-derives mesenchymal stem cell therapy as a candidate desease-modifying strategy in Parkinson’s disease and multiple system atrophy［J］．J Clin Neurol，2009，5（1）：1-10．

［8］胡晴，李瑞芳，曹夢瑩，等．臍帶間充質干細胞治療橄欖橋腦小腦萎縮的安全性及有效性［J］．武漢大學學報（醫學版），2012，33（1）：84-88．

［9］王玉玲，劉軍璽，張偉．中西醫結合治療多系統萎縮體位性低血壓32例分析［J］．中國藥物與臨床，2011，11（3）：339-340．